新聞標題【民報】​【醫病平台】就基層醫療的重要性與醫療刑責合理化的修法做一些說明
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​【醫病平台】就基層醫療的重要性與醫療刑責合理化的修法做一些說明

文/邱泰源(第九屆立法委員、中華民國醫師公會全國聯合會理事長)

2018-06-12 11:00
醫療法第82條修正,明定醫師必須「逾越合理臨床專業裁量」,才須負擔民、刑事上的過失責任,並要求醫師在進行臨床裁量時,必須考量「該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況。」示意圖/張家銘(資料照)
醫療法第82條修正,明定醫師必須「逾越合理臨床專業裁量」,才須負擔民、刑事上的過失責任,並要求醫師在進行臨床裁量時,必須考量「該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況。」示意圖/張家銘(資料照)

編者按:非常感謝邱理事長身居影響國內醫療政策要職,百忙中能應醫病平台的要求,就這兩件國內醫療大事寫出這篇說明。

一、台灣應追求以基層醫療為基礎的醫療體系

不論從歐盟超過百篇文獻回顧或是實證醫學研究,結果皆呈現醫療體系以基層醫療為主的必要性。文獻內容提到若一個國家以基層醫療為主,其罹病率、死亡率及醫療花費等較低,民眾生活品質較高,還可降低醫療費用、並藉由適當的服務提昇健康、減少民眾健康的不平等。以世界潮流來看,各國面臨許多嚴重健康照顧挑戰,需強大基層醫療,基層醫療可說是醫療體系成功的關鍵。

White等學者(1961)及Green等學者(2001)在The New England Journal of Medicine期刊兩次提到醫療照護生態,社區有症狀的病人若有一千人,只有一位會到教學醫院來就診,所以很多小症狀在社區就應該要做到早期預防,發展良好的基層醫療是最有效率的照顧模式。世界衛生組織呼籲從過去以醫院為主的醫療體系,能夠反轉為醫院及基層醫療能夠平衡的醫療體系,重視由醫院照護轉移到基層醫療照護(From hospital to primary care)、由專科照護轉移到社區照護(From specialist to community)、由專業轉移到自我照護(From professional to self-care)、當然也要注重社會人文因素對健康的影響因素(Societal perspective)。

以台灣為例,開始實行全民健康保險後,大醫院林立,其實以台灣目前現況,病床已過多,台灣的病床不是患不足,而是患不均。然而社區醫療卻一直萎縮,雖然診所的數量沒有減少,但照顧量卻減少很多。另一個問題是山地、離島、偏遠地區醫療資源不足,仔細分析其問題,事實是出自於急重症的資源不足,而非基層醫療門診數不足。

基層醫療到底有甚麼好處?基層醫療專業服務內涵強調2A3C,2A為可近性(accessibility)、負責性(accountability);3C為周全性(comprehensiveness)、協調性(coordination)與持續性(continuity)的優點,是醫院所無法取代。基層醫師應該要熟悉所照護病人的整體性、家人狀況以及病人生活在甚麼樣的社區,都是基層醫療可注意到的內容。基層醫療的服務內容相當廣,包含:個人照護的整合和品質改善、健康評估、疾病預防、健康促進、病人教育與自我照顧支持、急性傷害與疾病的診斷與處置以及轉介、慢性疾病的診斷與處置、復健服務的整合與提供、支持性治療,包括末期照顧、婦女健康照護、基層精神衛生照護、在醫療體系內為病人發聲等。一個好的基層醫療體系應具有以上的全人照顧功能。

若台灣能更注重基層醫療,並發展好的家庭醫師制度,確實推展分級醫療,民眾就能在第一時間得到良好的照顧,有必要時能夠立即轉診到最適當的醫院,而且健保制度更能永續,其實是最好的制度,民眾應該多多支持。

二、醫療刑責合理化修法增近醫療信任關係

臺灣醫療爭議處理途徑長期偏向「刑事化」方向傾斜,具有高偵查率、高自訴率的特色,雖然最後定罪率及執行率均低,但是本來應該在醫院裡站在同一陣線攜手對抗病魔的醫病雙方,演變成必須站在法庭兩側劍拔弩張地攻防,已經足以使醫師行醫救人的熱情與勇氣消磨殆盡。刑事偵查及訴訟程序所帶來的巨大心理壓力,使醫師猶如驚弓之鳥,紛紛採取「防禦性醫療」,導致醫療資源浪費,更阻礙醫學進步發展;長期而言,訴訟風險較高的急重症科別無人願意涉足,造成「內外婦兒急」五大皆空、醫療體系逐漸傾頹。醫療法第82條的修正,就是在這樣的背景下,為避免醫療環境持續惡化、改善醫病關係、維護民眾就醫權益,所採取的重要行動,更是醫界長期努力修法的原因。

本次修法最重要的突破,是明文將「臨床裁量」的概念入法。一名稱職的醫師應依其所學專業,綜合考量臨床上一切客觀條件,包括人力、物力、時間急迫性、病人特殊體質等,做出對病人最有利的臨床裁量(decision making)。醫療常規(guideline)只是醫師進行臨床裁量時必須考量的其中一項要素,我國司法實務過去卻往往只因為「偏離醫療常規」就認定醫師有過失,忽略所謂「常規」、「指引」等,往往是在特定時空條件下所訂定,難以一體適用於臨床上所面對的各種狀況。長此以往,恐造成醫師墨守醫療常規,放棄在個案中進行更積極、更細緻的專業判斷,不但不利醫學發展,更可能使病人錯失挽回生命、健康的機會。

有鑑於此,本次修法明定醫師必須「逾越合理臨床專業裁量」,才須負擔民、刑事上的過失責任,並要求醫師在進行臨床裁量時,必須考量「該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況。」在這樣的規定下,醫師的專業尊嚴與價值將更獲彰顯,當醫師不再承受不合理的責任威脅,將更勇於積極發揮專業以救治急重症及危急的病人。

醫療法第82條三讀修正後,後續推展的腳步未曾停歇。除舉辦相關研討會、加強醫師教育訓練以持續提升醫療品質外,「醫療事件關懷及爭議處理法」草案目前正在立法院衛環委員會審查中,希望透過關懷及調解機制的建構,妥速處理醫療爭議。此外,醫師公會近日亦與各大產險公司簽訂「醫師業務責任保險推廣合作備忘錄」,導入「醫師責任險」以完善補償機制。本次修法扮演著領頭羊的角色,希望重塑「信任、責任」相得益彰的和諧醫病關係,開啟我國醫療體系擺脫泥淖、大步向前的新契機!

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