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【醫病平台】由醫師及病人回應

文/陳浤燿(醫師)

2017-12-05 12:02
當醫師表現失常時,或許我們也可以關心一下,輕聲的問道:醫師,你最近還好嗎?圖/網路資料後製
當醫師表現失常時,或許我們也可以關心一下,輕聲的問道:醫師,你最近還好嗎?圖/網路資料後製

最近拜讀了金魚先生「期待和諧的醫病關係」一文,慷慨的分享了自身在美國就醫的溫馨經驗,同時也描述了最近接受大腸鏡檢查的不愉快經過,對於金先生以病人的角度,提醒醫師要能夠傾聽病人的話語,並期盼台灣能夠擁有和諧的醫病關係等等,深感受益良多。但就其中金先生提到4年前的就醫經驗,與今日的就醫經驗不同,以及在做大腸鏡前抗凝血劑需要停藥幾天的爭議,我想以一個醫師的角度來分享,希望金先生也能夠理解這箇中三昩。

記得剛升上主治醫師的時候,門診病人很少,所以對於每個病人我都能夠花很多時間詢問病史,並仔細的做身體評估。在這個菜鳥主治醫師時期,病人大多是急診轉介,很大一部份都是屬於急症,來得快,走得也快,所以常常我們第一次見面,也是最後一次見面。隨著照顧愈多的住院病人,就會開始累積需要固定門診、長期追蹤的病人,慢慢地給每個病人的時間,自然就越來越少,這時候我必須開始學習如何有效利用有限的時間,處理病人不勝枚舉的各種問題。無可避免的,舊病人因為已經看診一段時間,對於他們的了解比較多,撥給舊病人的時間自然就縮短了;反之,我把較多的時間留給了需要仔細詢問病史的新病人。

我相信金先生的主治醫師應該也是這樣做,所以4年前,主治醫師對於金先生這位初診病患詳細的問診,是一位專業且極為負責任的醫師作為。4年後的複診,金先生提到大便潛血陽性的檢查結果,對於一位直腸外科醫師來說,首先一定是安排大腸鏡檢查。因為金先生是屬於舊病人了,主治醫師才會直截了當說要進一步檢查,然後就繼續下一位病人的看診。站在病患的角度,都會希望醫師多花一些時間解釋病情,這是人之常情,但在台灣的醫療環境,特別是教學醫院,除了一般的門診之外,醫師還必須兼做教學、研究、檢查或手術,除此之外,還有住院病人需要巡視,等工作的份量及負荷常常是毫無間斷、馬不停蹄在醫院各個角落忙碌,無聲無息的被消化掉。這是台灣醫師的宿命,也是無法向病患的無奈。

對於一位大便潛血反應,做完大腸鏡檢查的病人來說,心中最迫切想得知的無非是檢查結果,究竟是癌症、單純的瘜肉,或是正常。就我身為一位消化內科醫師而言,除非有特殊狀況,否則通常不會在檢查後特別跟家屬或是病人解釋報告,因為長串的清單上等著做檢查的病人,實在沒有多餘的時間可以來做這項服務。

因而,看到金先生的主治醫師,還特別到恢復室告知檢查結果正常,我想在他內心一定有設想到病人最擔心的事,如果要病人等到一個禮拜後的門診才能夠得知檢查結果,都是七上八下的心情,每天食不下嚥。因此金先生的主治醫師才會在檢查後,特別抽空到恢復室告知檢查結果,但因為無數個大腸鏡還在後面等著他,所以才會在告知完結果後轉頭就走,無法好好跟病人解釋。

也許4年前,金先生在接受大腸鏡檢查時,當時大腸鏡的檢查量不多,所以主治醫師可以很從容地做完大腸鏡,然後解釋結果。但自從國民健康局強推免費大便篩檢後,全台灣大腸鏡的檢查量節節攀升,以我自己服務的醫院及科別來說,共有12位主治醫師要分配一個月大約460台的檢查量,平均每位病患等待接受檢查的天數是1至2星期左右,為了要消化這龐大的數量,我們都免不了要頻繁加班趕工。

這種「量」與「質」之間的取捨,因為醫院經營政策與病人個人的差異,恐怕很難讓每位病人滿意;但說實話,對於金先生需要等待3個半月的時間才能做到檢查的狀況,也著實是醫院應該檢討改善的地方。

至於大腸鏡檢查前的「須知」是否有必要如此洋洋灑灑?我想全台灣每一家醫院應該都是如此,理論上,應該要由詳細地檢查的醫師,所記載的內容解釋,但因為時間不允許,所以變通的作法,只好由醫院詳細地事先,把原本應該由醫師解釋的內容全部列在「須知」,如果病患有疑問的話,再個別詢問醫師。「須知」每一點都有它背後的用意,例如飲食禁忌,其實就是希望病人低渣飲食,讓清腸劑可以發揮最大效果。清晨4點起床喝瀉藥,最主要是希望病人在麻醉時是空腹的狀態,這是為了要確保病人安全,避免病人在做檢查的當下,因為嘔吐導致吸入性肺炎。至於抗凝血藥物,到底要停幾天,或是該不該停,則有比較大的討論空間。

服用抗凝血藥物的病人,其原因不一而足,有的病患是因為糖尿病,為了預防中風或是心肌梗塞;有些病患因為心律不整,要預防中風。還有部分病患是因為做完心導管置放血管支架,需要服用抗凝血藥物,防止血栓產生。根據2016歐洲內視鏡學會有關內視鏡檢查前,抗血小板藥物或是抗凝血藥(Xareito)的指引, 的確只要停兩天就可以了,不過這個藥物在2014年才開始在台灣使用,很多消化內科醫師對於這顆藥物的半衰期,以及使用適應症與併發症並不熟。金先生在做檢查之前諮詢,心臟科醫師的做法是謹慎且相當正確的。

也許在檢查前,跟護理人員說明心臟科醫師說只要停藥兩天即可,護理同仁就會將這個狀況記錄下來,並提醒檢查的醫師。若在檢查過程中,需要做侵入性的治療,比如瘜肉切除術,執行的醫師就會斟酌到底要不要切除。雖然這種抗凝血藥物的半衰期只有5-13小時,停藥兩天是否就能夠保證在瘜肉切除時,不會大量出血,其實沒有人可以保證,因為會因個人體質不同而造成差異性,所以停藥四天會比停藥兩天出血的機率來得小,但兩難的是又要考慮若停藥太久,可能會造成病人罹患中風的機會增加,在這其間拿捏的準則,除了醫師專業的判斷之外,更需要的是醫病之間充份的溝通。

身為一位消化內科醫師,從金先生分享的文章,我看到的其實是台灣醫療環境的無奈及金先生主治醫師的用心,然而因為醫療知識的不對等,身為病患的金先生無法理解主治醫師的作為,這其實是很令人感嘆的!從另一個角度想,醫師在卸下醫師袍後,也是會生老病死的普通人,說不定,這位醫師在那個當下,同時有很讓他煩心的事,當醫師表現失常時,或許我們也可以關心一下,輕聲的問道:醫師,你最近還好嗎?

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