新聞標題【民報】​【醫病平台】視病猶親 點燭放光輝——對許家安同學的回應與期許
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​【醫病平台】視病猶親 點燭放光輝——對許家安同學的回應與期許

文/溫陵(陽明大學醫學院教授)

2018-10-09 11:30
健保支付制度合不合理,將會影響醫師的醫療行為。示意圖/取自Pixabay
健保支付制度合不合理,將會影響醫師的醫療行為。示意圖/取自Pixabay

拜讀陽明大學許家安同學的文章「醫學生對健保制度支付原則的探討:透明性與公平性」,一方面感佩醫學生許同學在醫院看到一位臨床病人個案,觀察省思到醫療及健保制度上的盲點;另一方面也慚愧我們上一代醫衛工作者努力不夠,沒有創造出讓醫師正面熱情的執業空間,讓病人得到最適的醫療照護。

對於許同學親身見證到臨床醫師畏懼健保核刪而避免在手術中進行「醫療上必要的」冷凍切片,審視這種現象,可由第一線醫療、健保支付審查以及國家公共政策等三個層次加以探討。

一、第一線醫療照護:這位病人的睪丸腫瘤,良性或惡性腫瘤是手術術式範圍的決定因素,也就是說術中的冷凍切片是決定手術術式範圍的必要步驟。基於視病猶親,若把手術檯上的病人當成自己或自己家人,醫師會毫不猶豫地進行冷凍切片,以利決定後續手術方式。因此此項醫療上必要的冷凍切片,是絕對需要,不宜過度考慮財務負擔或健保核刪等因素,應該依照醫學上所知所學提供病人必要的醫療。若健保不付,可向病人或病人家屬詳細說明,經其同意後收取自付醫療費用。若是病人經濟負擔能力有問題,可爭取運用醫院內社會慈善基金協助病人得到必要的醫療服務,正如同二十五年前沒有健保的時代,醫師努力爭取社會慈善基金去照顧先天性心臟病病童或血癌病人一樣。

二、健保支付與審查:健保支付制度合不合理,確實會影響醫師的醫療行為,但事實上目前健保實施醫療費用總額制度,費用核刪多少完全不影響健保署全年醫療費用支出總額。以目前的健保制度,如果醫師發現哪項支付標準不合理,可透過醫院、醫院協會或專科醫學會提出建議,並進一步督促健保署盡速修訂相關的支付標準。以許同學所提到的睪丸腫瘤切除手術為例,如果術中的冷凍切片及病理檢查為多數睪丸腫瘤切除手術所必須做的項目,則應由專業角度透過前述三個機構組織,可建議將睪丸除術、冷凍切片病理檢驗二者合併為同一項支付標準,以利實際病人醫療需要。至於健保審查核刪的問題,許同學可以花點時間向相關專家學者或政府官員詢問以瞭解健保審查制度的運作方式。

由於健保是第三方付費而非病人使用者付費,加上醫療為專業性極高的行業,因而多數國家社會保險或商業健康保險均有醫療費用申報的專業同儕審查(professionalpeerreview)。我國健保署近三千名員工中只有四位醫師,所有醫療費用的專業審查均由醫院協會、各醫師公會及專科醫學會推薦上千名的專科醫師進行專業同儕審查。睪丸切除術進行冷凍切片病理檢驗,申報醫療費用後,健保署隨機抽樣譬如一百件抽一件,送給其他泌尿科專科審查醫師進行審查。若病歷記載清楚且顯示冷凍切片病理檢驗的必要性,審查的專科醫師應該不會予以核刪。若被核刪,還可以提出申復及爭議審議等三級三審的同儕專業審查,連續三級審查均認定核刪,該件申請費用才會被核減。

三、醫師須積極關心參與醫療政策:德國相信民主程序,各級議會討論訂定各種周詳的民生法規;大英國協體系信任專家,政府內很多專家委員會協助政府各部門做很多專業上決定。台灣不像德國,也不像大英國協國家,而是在政府各部門設立很多委員會議,由各種具有明確特定利益立場的利害關係人及部分專家學者共同商議。在這種政治環境下,醫師須積極關心參與各項醫療健保政策。最積極的方式是鼓勵一定數目的醫師投入衛生行政,直接投入醫療衛生及健保行政工作,協助醫療專業知識技能直接應用在健保醫療決策過程。其次是積極參與各專科醫學會、醫院協會及醫師公會的公共政策角色,直接進入政府部門各項委員會參與各項專業決策。唯有醫療專業進入衛生醫療及健保行政部門的決策過程,才能有助於創造合理健全的醫療體系。

在第一線臨床醫師角色上,我們須視病猶親,協助病人得到最適最佳的醫療照護。在健保制度、醫療制度以及國家政策,我們更需落實「上醫醫國」的期許,與其詛咒黑暗,不如親自點亮光明。

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