新聞標題【民報】【醫病平台】​透過影片討論醫學倫理
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【醫病平台】​透過影片討論醫學倫理

文/一隅(醫院行政人員)

2018-12-04 11:45
如果病人堅持不願意手術,只好退而求其次提供其他可行的治療方式,並說明其他治療的缺點以及副作用。有些病人就會回心轉意;有的病人現在笑嘻嘻的不聽你說,等到肚子痛了就會願意接受手術;當然也有病人是堅持不要。圖/取自Pixabay
如果病人堅持不願意手術,只好退而求其次提供其他可行的治療方式,並說明其他治療的缺點以及副作用。有些病人就會回心轉意;有的病人現在笑嘻嘻的不聽你說,等到肚子痛了就會願意接受手術;當然也有病人是堅持不要。圖/取自Pixabay

好醫師的培養,除了專業的知識技能以外,醫學倫理的教育與訓練也非常重要。由於影片能生動的表達醫療上可能遭遇到的情形,所以日本群馬大學醫學部服部健司教授就拍攝製作了「從戲劇探討的醫學倫理」,希望藉著觀賞影片中不同的情境故事,讓大家探討所觀察到的可能與醫學倫理相關的問題,而透過討論,更深入了解各種不同的倫理考量,以幫忙學員在處理醫療問題時,能夠有敏感度覺察可能的倫理問題,並能找到理想的解決辦法。

今天要與大家分享的討論會,就是透過影片討論醫學倫理。影片敘述一位因酒後騎機車發生車禍的55歲病人,除了手部骨折,在接近醫護下班的時間,還發現腹腔出血的問題,必須盡快進行手術。但在醫師告知病人不手術會有生命危險後,病人還是堅決不肯動手術,苦惱的醫師及護士只好拜託病人的母親來說服他。但是病人與母親的關係並不好,所以不但沒有成功說服病人,反而發生衝突。最後醫師與護士再次希望病人接受手術,反而使病人的情緒更激動。

看完影片後,在場的外科醫師與大家分享他們曾遇到的狀況。

頭頸外科醫生表示:「鼻咽出血的病人有時候在急診很危急、需要氣切的時候,很多病人會對氣切有誤解,台灣跟中國有很多人覺得還要活下去的人是不能氣切的,不過這種比較像是保護性的氣切,沒有急迫性,只是之後還是可能會因為出血嗆到。這種比較像是文化上的問題就需要跟病人多溝通,如果還是堅決不同意,就要請病人簽拒絕氣切同意書。這樣的病人可能有某種思考上的問題,才會拒絕接受手術,法律上很難強迫病人接受手術。或者要等病人昏迷,等病人的媽媽從代理人的身分為病人的手術簽同意書。病人意識清楚,即使醫師是為病人好,也不能為他手術。以氣切來說,我們會好好解釋,並找到病人不願意手術的原因,比方怕不能講話或不能吃東西,有的病人在問題獲得解答後就會願意進行預防性的氣切了。所以重點還是要多了解病人的想法。如果像影片中的病人可能是喝酒喝太多,影響到思考,那真的很難溝通。」

另一位外科醫師說:「很常遇到需要手術,但病人本人卻拒絕的狀況。醫師就要詢問病人原因,並且分析解釋給病人聽。通常手術是最好的選擇,但如果病人堅持不願意手術,只好退而求其次提供其他可行的治療方式,並說明其他治療的缺點以及會造成怎樣不好的結果,有些病人就會回心轉意。有的病人現在笑嘻嘻的不聽你說,等到肚子痛了就會願意接受手術;當然也有病人是堅持不要。

「例如我有一個病人就是耶和華見證會的信徒,這個病人的攝護腺肥大到一般人的五六倍,如果是良性就要刮除才能改善病人小便的問題,如果是惡性的就要切片,但是病人都拒絕,已經好幾年了,病人都堅持只用藥物控制。如果我跟病人提手術,病人就給我耶和華見證會的會刊,叫我去網站上看他們另類療法成功的案例。我們只能尊重病人,就算這個病人最後昏迷,家屬準備好文件,我也不會幫他手術,因為要尊重病人本人的意見」。

「所以如果是影片中的情形,病人昏迷後幫病人手術,病人醒來可能會告醫生。每個人都應該接受自己決定的結果。我自己的經驗是要不斷跟病人溝通,慢慢了解病人的想法,也慢慢讓病人了解我們醫療人員的建議。我想是一個連續的過程,慢慢讓病人接受。不是只問一次,病人說不要,以後就都不問了。當然病人堅持不手術我們就要想替代的方案,但如果病人一直來看診,表示病人信任你,也許有一天就願意接受手術了。」

大腸直腸外科的醫師說:「我們很常遇到病人拒絕開人工造口,就像前面兩位醫師說的,要找到病人不願意的原因。如果病人堅持不願意開刀就要想其他替代的方法,然後在記錄上寫清楚,同時持續跟病人溝通。如果真的惡化了,我也不會幫病人開,除非病人有精神上的問題,已經被判定是無法下決定,必須要由家屬判斷,不然就要尊重病人的意見。」

精神科醫師表示:「影片中呈現的個案非常複雜跟困難,事實上這個影片的監製、編劇有很多精神科醫師在裡面,所以才能創造出這樣的個案。影片裡的醫師已經做了很多的努力,他向病人說明了開刀的好處與壞處,也請家屬來跟病人溝通,甚至透過家屬來了解病人,但是病人就是不願意開刀也不跟你講為什麼,就把溝通的路斷掉了。我只能就精神科醫師的角度來看,剛剛各位講的臨床上的處理方法的確都是很好的建議,那就是持續性的溝通」

「影片一開始就有提到,醫生與護士晚上都有約了,然後這個不在預期之內、且『不方便』的時間出現,所以他們都很急。如果一個困難溝通的病人,加上醫護的態度表現的不耐煩,這個就會讓溝通效果先打了折扣。這個家庭跟病人本來就是困難重重,可能處於弱勢,加上病人喝酒可能影響了判斷力。但是如果醫師問病人是不是費用上有困難,所以不願意手術,不見得能得到真正的答案。醫師應該要能跟病人站在一起,並讓病人感受到醫師的態度。影片中病人的狀況又比較緊急,所以更要用讓病人能感受到同理的說法跟病人溝通」。

「當然這樣的溝通不一定就能成功,但醫療端要做好,要說明清楚,病歷也要寫清楚,不然之後如果被不知道哪裡冒出來的家屬責怪,也很划不來。精神衛生法只有規範精神科的治療是可以跳過病人的意願,還有被法院宣告無行為能力的人,可以跳過病人的意願,由代理人做決定。影片中病人的專注力跟語言表達看起來都算正常,看不出被酒精影響。大家應該有看過譫妄的病人,連自己所在的時空地點都搞不清楚,甚至出現幻覺、妄想,嚴重影響判斷力,這樣才能不經過病人的同意給藥」。

「我曾經遇過一位大腸癌的病人,他確診以後就沒有再來,因為他跟小孩說死後要有全屍,所以不願意手術,直到病情惡化來醫院急診,急診醫生評估可以手術,可是病人意識不清,家屬沒有一個人敢幫病人簽手術同意書,所以會診精神科醫師,要判斷病人能不能自己下決定。我們精神科開會以後的結論是,病人門診後決定不做手術,是因為醫師根本還沒有機會向病人解釋清楚所有病人擔心的狀況,所以病人清醒時做的決定不能帶給病人最大的利益,反而病人昏迷後需要手術來救命。最後病人子女找到跟病人同輩分的堂弟來簽手術同意書,幸好病人醒來後也沒有責怪任何人」。

社工師的角度是:「非常想知道家庭的情形,會想要了解病人怎麼會這麼不想讓媽媽知道,不知道病人是不是因為讓媽媽知道所以故意叛逆。病人對媽媽的態度是不是也會影響醫護對他的印象?還有病人有沒有酒醒?我覺得病人是在賭氣。不知道有沒有時間讓病人酒醒後想清楚。」

醫學生覺得:「病人說不要手術,我們就不幫病人手術,我會覺得過意不去;但是如果病人昏迷,由家屬簽了手術同意書,我應該會更過意不去,因為病人已經清楚表達過他不想手術的意願。」

另外一位因為時間關係無法分享看法的醫師在會後表示,這電影一開始就故意埋下伏筆,而醫護人員也演活了他們的「不耐煩」,我們更應該討論醫護人員要如何改善態度。

從以上的討論可以看到,醫學上常常會遇到兩難的狀況,甚至今天發生這樣的狀況,醫師下這樣的決定,可能隔幾天發生幾乎一樣的狀況,醫師在那瞬間又可能下完全不同的決定。所以才會需要醫學倫理的準則:
尊重自主原則:根據這個原則,我們需要尊重病人清楚表達不要開刀的意願。
傷害原則:醫學上覺得需要找到出血點止血,不開刀似乎就是傷害病人。
行善原則:跟影片的個案沒有明顯關係。
正義原則:通常是講資源的分布,也跟今天的個案沒有什麼明顯關係。

由今天的個案可以看出,有時候尊重病人的自主權卻會傷害到病人,醫病溝通真的非常不簡單!所以如果您是醫師,遇到困難病人的時候,希望您多些耐心,用能讓病人感到同理的方式與病人溝通;如果您是病人,在您想拒絕醫師建議的時候,能先與醫師討論您的擔心與煩惱。病人有了治療的自主權,同時也提高了所需承擔的責任,所以醫病雙方的溝通就更顯得重要!

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