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【醫病平台】注重詢問病史、身體診察和專業知識

文/韓明榮(高雄市明榮診所、北港諸元內科醫院醫師)

2018-04-17 11:00
醫學院的正規教育中,一直強調診斷疾病是先從詢問病史、身體診察,透過專業的判斷,如果能夠診斷就下診斷治療,若需要進一步檢查,才用儀器檢查做最後確定,若過於依賴昂貴儀器而忽略問診,反倒有點本末倒置。圖/Pixabay
醫學院的正規教育中,一直強調診斷疾病是先從詢問病史、身體診察,透過專業的判斷,如果能夠診斷就下診斷治療,若需要進一步檢查,才用儀器檢查做最後確定,若過於依賴昂貴儀器而忽略問診,反倒有點本末倒置。圖/Pixabay

編者按:
最近看了韓明榮醫師的大作「敍事醫學」,忍不住主動邀請韓醫師撰寫對台灣醫療界的呼籲。坦白說,這與我們「醫病平台」向來「不標榜或詆毀特定醫師或診所」的原則似乎有所違背,然而韓醫師所強調的醫師基本功(詢問病史與身體診察)正是台灣當今醫學教育與醫療服務急待加強的重點。

我們相信,這位多年服務基層醫療與公共衛生的醫師,願意挺身分享其珍貴的經驗,當可說服社會大眾,過分使用貴重儀器檢查,而不注重基本詢問病史和身體診察的弊病。我們也深信,唯有基層醫療好好把關、得到一般民眾的信任,大醫院才有可能發揮更大的功能,而全民健保才得以永續經營。

1982年,我在高雄市三民區開業内兒科。1987年發現登革熱。2003年到2007去當衛生局長。至今,我在高雄市做醫療和公共衞生服務已經36年了。

最近我出了一本「敍事醫學」的書,分享我30幾年來的行醫經驗。

一、問診、身體診察和專業知識的重要性

下面先舉幾個例子來說明:

病例一、非典型肺炎

50幾歲的女性發燒咳嗽已經6天了,到區域醫院去看病,被診斷是肺炎,但是治療後病情一直沒有改善,被介紹到本診所看診。我聼了患者主訴之後,就問了一下:「咳嗽有沒有痰?」她回答說:「沒有什麼痰。」那時候我就開始有疑問了,通常一般肺炎,病人咳嗽會有痰,而且是濃痰,甚至是黃色的痰。在醫院時有照過X光,確實肺部有浸潤病變,肺炎沒錯。

接下來就幫病人聽診,真的呼吸聲沒有聽到痰的聲音。

所以我就依據專業的判斷,應該是「非典型肺炎」,然後照非典型肺炎的診斷給予治療。患者就逐漸退燒,咳嗽減少,肺炎好起來了。

從這個例子,可了解問診、身體診察和專業知識的重要性。( 參考拙作「敘事醫學」2017出版,第6-7頁)。

病例二、藥物引起的胃炎

患者是70幾歲的阿伯。由於上腹痛和腹漲到醫學中心去看病。一共看了一個多月,做了許多的檢查,例如抽血、超音波、胃鏡、甚至電腦斷層,一直服藥,但是症狀都沒有改善,體重甚至下降了4公斤。

後來被介紹到診所來。首先經過詳細問病史和和身體診察,發現這位患者一共服用9種藥物,其中有兩種藥物(阿司匹林Aspirin和Metformin)會傷胃,就把這兩種藥停掉,再給他一些胃藥 。看了兩次門診之後,上腹痛和腹漲就明顯地好起來了。

這位病人也是一樣透過詳細問診、了解用藥的情形,加上專業知識,判斷是藥物引起的胃炎。當他在大醫院治療的時候,做了一系列的檢查,診斷是胃炎,但是沒有診斷出真正原因是由於藥物引起的。

病例三、來看腸胃炎卻意外發現卵巢腫瘤

50幾歲的婦女由於嘔吐、拉肚子來求醫。經過詢問病史和身體診察之後,診斷是急性腸胃炎。但是在做身體診察時,卻發現下腹部有腫脹,可觸摸到硬塊,後來經進一步做X光和超音波檢查,發現是婦科的腫瘤,由腹部x光可以發現下腹部有一相當大的軟體組織腫瘤陰影(Soft Tissue Mass Shadow)。

後來轉診到醫學中心,最後診斷是卵巢癌第一期,開刀拿掉即可,也不用做化療。

病人本來是來看腸胃發炎,但是經由身體診察,卻意外發現她有腹部腫瘤。後來被診斷是卵巢癌第一期。由於是早期發現,只要開刀拿掉即可,也不用做化療。病人減少許多的痛苦,而健保也省下不少的資源。從這個病例可知道,看病時,身體診察的重要性。

總之,由上面三個病例可以看出診斷疾病時,詢問病史、身體診察和專業知識的重要性。

其實在醫學院的正規教育中,一直強調診斷疾病是先從詢問病史、身體診察,然後透過專業的判斷,如果能夠診斷就下診斷治療,如果需要進一步檢查,才做儀器檢查做最後的確定。

很可惜的是現在台灣目前的醫療有點本末倒置,太注重貴重儀器檢查,而不注重基本的問病史、問用藥情形和身體診察。

健保應該設立制度,鼓勵醫生注重問病史、身體診察以及簡單的實驗室檢查來診斷疾病,而昂貴的儀器檢查不宜過度使用,節省珍貴的健保資源。

二、大部分的疾病在基層醫療即可獲得照顧

我的診所在2013年11月有做過一次統計:76.4%門診病人,只要從詢問病史和身體診察就可以診斷出來,而22.3%的病人需要進一步檢查才能得到正確診斷,例如抽血、X光、超音波,或胃鏡等等。只有1.3%需要轉診到大醫院,做進一步的檢查或住院,(見圖)。(參考拙作「敘事醫學」自序)。


病人病情嚴重度分析。圖/明榮診所2013年11月(N=898)

第一部分:經由問診及聽診、觸診即可診斷的病人。
第二部分:需再經實驗室檢查,才能確立診斷的病人。
第三部分:需要轉診的病人。

希望醫界同仁,能堅持在醫學院所學的,一步一步從詢問病史、身體診察,然後透過專業的判斷,配合病情的需要再作相關的檢查,一步一步邏輯分析和安排,做出正確的診斷和治療。

建議一般民眾看病的時候,不必一開始就往大醫院就診。可以在社區找到你相信的醫師,做為你的家庭醫師。身體健康方面有問題時,先找家庭醫師幫你診斷和治療。

家庭醫師比較有時間問病史、做身體診察,也較有時間和你討論病情以及治療計劃等等。真的有需要時,再幫你轉診,落實分級醫療,達到醫病雙嬴、健保永續的目標。

讓大醫院專心照顧急診、重症、罕見疾病。其他的疾病,原則上就讓基層診所和地區醫院照顧。

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