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【短歌行】你的醫師累了!

2020-07-01 10:21
疲倦侵入了醫生的家,家庭和友誼也受到了影響,加劇了情緒衰竭。美國一項調查,一半的醫生表示,他們將放棄年收入至少20,000美元,以減少工作時間。圖/Pixabay
疲倦侵入了醫生的家,家庭和友誼也受到了影響,加劇了情緒衰竭。美國一項調查,一半的醫生表示,他們將放棄年收入至少20,000美元,以減少工作時間。圖/Pixabay

醫師是一個非常忙碌的職業。儘管我們去診間看病,醫師總是正襟危坐地問診,很多醫師還非常和藹可親,對病人噓寒問暖。走出診間,很多病人及家屬一定會非常驚奇,他們是怎麼辦到的?是聖人嗎?我們不知道,但我們想就知道,他們一定很累。《柳葉刀》醫學期刊(The Lancet)最近邀請哈佛醫學院教授帕梅拉(Pamela Hartzband)就組織心理學方面的經驗教訓進行了訪談,以減輕醫生的職業倦怠。發表了一篇〈醫師倦怠〉(Physician Burnout, Interrupted)

精疲力盡好像是醫生的「身分證」

在新冠大流行之前,每一天似乎都帶來了有關醫生倦怠危機的報導。這個問題已經醞釀了多年,並因不斷變化的醫療保健系統而陷入僵局,最顯著的是電子健康記錄(EHR)和績效指標的廣泛實施。最初,精疲力盡好像是醫生的「身分證」,那些無法適應新環境的人,需要從這一行退出。新一代的「恐龍」醫生抱怨並渴望建立一個低效,技術含量低的過去,而有另一些人對此問題不予理會。但是最近,很明顯,千禧一代,住院醫師甚至醫學生都顯示出倦怠的跡象。衛生保健系統發生根本性變化,其意想不到的後果本應使醫生更高效、更有效率,因此更加滿意,這使他們產生了深刻的疏遠和幻滅感。這個問題變得更加緊迫。

運動、放鬆、零食和社交都無法減輕醫師的壓力

解決方案主要針對醫生,提出運動課和放鬆技巧,零食和社交時間以減輕壓力,提供更多的托兒服務,增加業餘時間的愛好以及提高效率和最大程度提高生產率的方法。很少有證據顯示這些措施中的任何一種都產生了有意義的影響,如最近對19個對照綜合研究分析所顯示的那樣,該研究評估了1500多名醫生。這些數據得出一個不可避免的結論,即當前提出的解決方案無法解決潛在問題:護理人員的價值觀與工作重新配置的醫療體系之間嚴重缺乏一致性。組織心理學的一個被很大程度上忽略的領域,為緩解醫生的職業倦怠提供了解釋和路線圖。

金錢獎勵可能自相矛盾地破壞內在動機

研究人員將動機分為內在動機或外在動機:人們可能會執行一項活動,因為他們發現這項活動很有趣,並從活動本身中獲得了自發的滿足感(內在動機);否則他們可能會收到切實的外部獎勵,因此滿足感不是來自活動本身,而是來自該獎勵(外部動機)。

一個人可能會想像,內在和外在的動機會產生加成甚至協同效應。但是研究指出,有形的外部動機,例如金錢獎勵,可能自相矛盾地破壞內在動機。在執行需要認知靈活性,創造力和解決問題的複雜任務的專業人士中,這種意外效果尤其明顯。

一半醫生願放棄年收入2萬美元,以減少工作時間

醫療在許多方面都是獨特的。傳統上,醫生,護士和其他醫療保健專業人員將他們的工作視為「呼召」。他們往往以高度利他主義和對人類生物學的濃厚興趣(專注於照顧病人)進入自己的領域。這些特徵和目標導致相當大的內在動力。在錯誤地嘗試改善醫療體系的過程中,醫療保健改革者實施了各種積極和消極的外部動機,卻沒有意識到他們實際上會「侵蝕」和「破壞」內在動機,最終導致精疲力盡。

改革者感到困惑的是,金錢激勵措施並沒有起到預防或補救倦怠的作用。原本以為使用金錢獎勵作為主要的動機策略,似乎是可行且有吸引力的。但是,在最近對29個專業的15,000多名醫生進行的調查中(美國《Medscape國家醫師職業倦怠和自殺報告2020》),一半的醫生表示,他們將放棄年收入至少20,000美元,以減少工作時間。

心理健康三大支柱:自主性、能力和親和力

這些醫生包括千禧一代,他們是收入最低的人群。研究觀察到,年薪或獎金的增加不會減少內在動力。但是,在每個病人互動中都將錢放在首位(例如,通過將醫生的工作轉化為相對價值單位,台灣叫做「醫師績效制度」)確實可以。研究認為,支持專業人士內在動力和心理健康的三大支柱:自主性、能力和親和力。由於醫療保健體系的重組,所有這三者都被剝離了。

研究指出,自主意味著擁有採取意志行動的權利和選擇的經驗。現在,醫生對自己的時間甚至語言都缺乏控制。我們經常要求與病人一起度過的時間,討論的內容(甚至是統一的文字)以及如何記錄就診。

能力、醫病親密關係,越來越受到金錢驅動

「能力」曾經被認為具有深厚的醫學知識基礎,並且可以對每位病人進行適當的臨床判斷。根據最近的醫療保健改革,已將其重新定義為符合各種指標的達成率,雖然其中許多指標不是基於實證的。能力也已成為滿足保險人的要求的指標,比如開刀前先查一下這個外科醫師以前的開刀成敗紀錄,即使它是不完整或錯誤的。

親密關係是一種人際依戀並與社會組織聯繫的心理感覺。醫生希望給病人時間和所需的支持,他們希望系統重視並認可他們為提供這種護理所付出的努力。儘管為「以病人為中心的護理」提供了很多口頭服務,但許多醫生認為該系統越來越多地由金錢和指標來驅動,獎勵接受這些優先事項的專業人員。

醫學的日常任務已經變成薛西弗斯推石

醫學的日常任務已經變成薛西弗斯(Sisyphean),希臘神話中一位被懲罰的人。他受罰的方式是必須將一塊巨石推上山頂,而每次到達山頂後巨石又滾回山下,如此永無止境地重複下去。醫生認識到不可能滿足當前系統的要求。如果您投降,與病人互動的樂趣就會減弱,最終會喪失;如果您抗拒,則會招致系統的憤怒。

醫生終於表達了他們的痛苦。加利福尼亞大學舊金山分校的住院醫生艾米麗·西爾弗曼(Emily Silverman)最近在《紐約時報》上哀嘆道:「對我們尚未完成的任務的無情提醒,對帳單記錄員的更正要求,以及每天的黃疸提醒:您目前正在不足。」倦怠對病人和醫生都是有害的,因為它與移情作用喪失,工作績效受損以及醫療失誤增加有關。疲倦,侵入了醫生的家,並消耗了曾經在重要關係中享受的時間,家庭和友誼也受到了影響,從而加劇了情緒衰竭。

為醫生提供值勤時間表上的靈活性

如果不解決自主性,能力和相關性問題,倦怠問題將無法解決。對受控干預措施進行綜合分析的證據支持自治權的恢復;為醫生提供時間表上的靈活性以允許個性化的執業方式和病人互動是減少倦怠的少數系統解決方案之一。日程安排的靈活性認識到病人和醫生都是個人,並且某些交互所花的時間比其他交互要長。

通過清除無意義的指標體系,同時保持實證指標的核心,允許進行臨床判斷並尊重病人的個人偏好,可以恢復能力。關聯性應該是實際該做的,使系統的價值觀與從利他主義中選擇職業的醫生,護士和其他衛生保健專業人員的價值觀保持一致。恢復這三個支柱將支持內在動機的回歸。

我們需要記住如何重設醫療系統

隨著新冠大流行,醫學正處於危機時刻。醫護人員正在以令人震驚的無私表現在工作崗位上努力,儘管可能造成嚴重自身傷害的風險,但他們仍在照顧病人,他們的努力得到認可和稱讚。在充滿不確定性的工作中,有一種利他主義和緊迫感,出乎意料地促進了醫業的自治,能力和相關性的某些要素的恢復。的確,包括醫院管理人員和保險公司在內的整個醫療系統已經團結起來,為看護者提供支持。

但是,這些積極的變化會持續下去嗎?由於醫院和診所遭受了嚴重的經濟損失,並且由於疾病和勞累而使勞動力減少,構造變化正在起作用。隨著當前危機的消退,我們需要記住可以重設系統的課程。現在是時候評估在醫療保健改革中什麼是有效的,什麼是無效的。我們絕不能回到以前的現狀。


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