新聞標題【民報】健保具名審查3個月核減率降56% 醫院院長:再辦下去點值會很慘!
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健保具名審查3個月核減率降56% 醫院院長:再辦下去點值會很慘!

辦不辦下去?健保署4月提出檢討報告再檢討

 2017-02-08 18:55
西醫醫院具名審查制度試辦上路,醫界看法仍分歧。圖/《民報》資料照
西醫醫院具名審查制度試辦上路,醫界看法仍分歧。圖/《民報》資料照

衛生福利部部長陳時中新官上任,第一把被燒掉的火就是「健保具名審查」還要不要辦下去?不辦,長期為醫界詬病的核減制度改革是否沒誠意?辦下去,難題其實在醫界對此看法仍歧異。

目前健保採總額預算制,中、西、牙醫,基層診所和醫院,總額大餅是固定的。核減制度揪出浮報、濫報的個案,再加乘倍數回繳給健保,除了維護健保資源,醫療機構總額不會被「不當申報者」吃掉,保障正當醫療服務機構及人員,也讓健保給付平均點值不會被稀釋,避免醫療機構再逼迫醫療人員去拼量、淪為血汗醫院。

具名審查核減率降幅逾7點值已縮水

但過去專業審查制度因為核減常有不合理之處,令不少臨床醫師深惡痛絕,認為審查名單不公開淪黑箱作業。健保署去年10月起試辦西醫醫院醫療費用雙審及公開具名制,原規畫婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉、神經、精神與復健科7大科參與,但復健科表示「還沒準備好」喊卡,只剩6科實施具名審查。另外,東區的兒科、眼科、耳鼻喉科招不到需要具名審查醫師人數,亦未參與試辦。

新制上路3個月,健保署的統計資料顯示,105年第三季的刪減與104年同期相較,浮動點值(每點的給付金額)由0.8998、降至0.8608(即1點為0.8608元),核減率則由6.03%降至2.61%,總體核減率減少了56.8%,其中,試辦具名審查的科別由4.09%降至1.16%、降幅達72.6%,非具名審查的科別則由6.34%降至2.88%,減少54.6%。

一名北部醫學中心院長級的大老表示,雙審、具名審查制上路之後的確碰到挑戰,核減率降低,如果再做下去「點值會很慘!」因為醫生具名審查一定有壓力,被刪的人知道是誰刪的,說不定會找麻煩,於是審查委員乾脆灰色地帶、模擬兩可的地帶就算了,「睜一隻眼閉一隻眼」,除非很嚴重違規、明確違反guideline才刪,這個制度再不檢討,點值可能會跌到失控。馬偕醫院院長施壽全也曾公開撰文指出,「健保有總額限制,勢必稀釋點值,醫界可以爭回面子,卻未必也同時能贏得裏子。」

醫師公會:不要朝令夕改 一年後再檢討

不過,中華民國醫師公會全聯會副秘書長趙堅則表示,醫師公會去年已做出結論,支持具名審查試辦計畫,如今新上任的衛福部長有意檢討,醫師公會認為,這項政策上路尚且不到半年,不必現在朝令夕改,也不要馬上政策轉彎,影響為政者的聲譽,支持至少實施半年或一年後再檢討成效不遲。

趙堅認為,全球行政程序都是往公開透明的方向去走,應往這個方向去思考,尤其健保是千秋萬世的制度,建議可以成立一個部門,聘請專任的審查醫師,比照公務人員、法官,經由國家考試合格或是一定程序考核錄用,形同全職審查的專業人員,健保已上路20年,這件事早該做了,現在每年外聘這麼多審查醫師,「還不是一樣花錢」,不如朝此方向規畫。

督保盟:應公布全體審查委員名單而非個案醫師

民間監督健保聯盟發言人滕西華認為,核刪(費用審查)制度目的在防止不當醫療利用與發揮醫療自律和追求更有效率、安全的醫療處置。確實也存在一些委員審查遴選與專業審查品質的問題與缺失,較為漸進式改革又能兼顧審查制度優點的核刪制度應該是以公佈所有審查委員們名單,供各界檢視是否夠格,輔以簡化申覆方式與降低回推比例,進而公開申覆個案情況供臨床學習才能達到審核制度的目的,而非讓醫界以為是對用心醫師的逞罰。

健保署:4月提檢討報告 衛福部再做裁示

針對各界正反意見,健保署長李伯璋表示,具名審查自2016年10月試辦,今年3月剛好試辦屆滿半年,部長指示健保署於4月提出檢討報告,再予以通盤檢討;至於核刪率降低的問題,他則說,醫療行為很多面向都要思考,試辦計畫的各項結果都是需要面對的,屆時將把所有的統計資料彙整後呈報裁示。

今天正式走馬上任的新部長陳時中,在部長交接時再度被詢問此一問題,他強調,,健保審查制度本該定期檢討,應在科學實證基礎下,盼醫界能理性討論,「檢討不代表要中止試辦。」

 

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