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【醫病平台】從制度到實務 漫談生病的「醫病文化」(上)

文/路加(在美行醫的小兒科醫師)

2016-11-01 12:02
近年來醫師無奈地接受健保或醫院所框架的行醫方式:以量取勝,卻失去了質的保證及堅持。圖/取材自 pixabay(CC0 Public Domain),民報後製處理
近年來醫師無奈地接受健保或醫院所框架的行醫方式:以量取勝,卻失去了質的保證及堅持。圖/取材自 pixabay(CC0 Public Domain),民報後製處理

國內有一種慢性疾病,它時而發作,但也常常很快地平息,好像是來去無蹤。然而這個慢性疾病似乎會永遠存在,而且似乎愈來愈嚴重,看來終究會完全腐蝕整個國內的醫療文化。

這個毛病就是醫病關係的文化。臺灣的醫病文化是病了,而且還是病得不輕。

一百五十一年前,西方的醫學藉著傳教士傳入臺灣後,學徒式的教育(身教)以及接著日治時代開辧的科學式(科班)的西方醫學教育後,西方醫學在臺灣立足生根,建立了初期的醫學文化。由於宗教的信仰及德日醫學教育的傳統,醫師以照顧病人如己為己任,病人尊敬醫師及其專業,幾乎沒有醫病爭執之事。醫師們都戰戰兢兢地執業,父執輩的醫師們,每晩在診所關門之後、回家休息之前,都會仔細看過當天所有病歷,確認無差錯,才歸檔,回家休息,即便是醫療費用也極少發生爭端。

醫師自我克制、體念病人,病人也感恩圖報。有不少動人的醫病關係也曾留在歷史及回憶。當時時有貧困病人的住院費,因醫師的體念而減半或全免。同時也會有隔天,出現幾顆小小的雞蛋,甚至連病家飼養的母雞都被送到醫師家門口之事,醫師常只收雞蛋表示心領病人心意,卻送回了母雞給病家。這種互動的關係,現在看來似乎像是天方夜譚的故事,但都是真真實實的故事。筆者兒時曾親自目睹此種事情的發生,留下很深刻的記憶。這種文化表現出醫病之間本是一體的基本關係。這種醫病文化不幸在二戰之後,急迅地消失,似乎一去不回。為何?是否社會文化,尤其是醫師文化及病人文化的轉變所然?!這值得國人回顧分析與深刻反省。

國內外各有個別不同的醫師文化。當今國外大部分的醫師與病人仍都會互相尊重對方。醫師給予病人最符合標準的照顧,包括詳細說明疾病的眞相及治療的選擇。國外的醫師不論多出名,也絶不以看病的人數多來炫耀自己、或以長期過長時間工作為榮。但若有需要,卻也不會棄病人於不顧。曾有幾時,筆者因一位小病人病情危急,極需小心翼翼地觀察治療,所以不眠不休地守在病床邊三天三夜,被病人父母親看到眼裡。事後病人病情好轉,他們非常禮貌地先感謝筆者,但隨即也要筆者多作休息。

當時筆者除了欣然接受病人父母親的道謝之餘,也非常暸解他們,心中極可能也相當顧慮筆者會因疲倦帶來錯誤的判斷或治療。我除了感謝他們的關心之外,也明白地告訴他們,這種偶爾發生的行醫行為(超時工作)方式,都在我的工作訓練及經驗之內,我永遠都非常小心,不讓身心疲勞影響到醫療作業。病人及家屬關懷瞭解醫師,深怕過勞所引起醫療不良的結果。反觀國內排長龍等候名醫快速(幾分鍾)的診療而滿足,真是天地之別的文化。

醫師、病人的相互關懷互動的文化,值得大家深思、注意。近年來醫師無奈地接受健保或醫院所框架的行醫方式:「以量取勝」,卻失去了質的保證及堅持。甚至以快閃的行醫技巧來增加行醫的速度,這是臺灣的首創。但這非真正會改善行醫效率,而是失去瞭解、溝通、教育病人的機會,包括指出網路上不正確的醫學論調等。「快閃」的行醫、失去教育病人的機會,雖不能全怪罪於醫師,但絶對是錯誤的醫師文化。曾有國人朋友在海外接受了國外的醫療文化的薰陶影響,包括醫師花費相當時間與病人對話的醫療服務,有時回去國內會相當不適應。同時筆者也聽説過國內醫師對海外回國的病人稱之為「奧客」,有點驚訝。其他,醫師也要特別小心發言,尤其少數的「名醫」時常上媒體當半職(或兼職)的「名嘴」,言多必失。尤其在非其專業方面的知識或未全盤瞭解的事務上,不應隨意談論、批評。

國外病人絶大部分都尊重醫師的專業知識和經驗。此外,病者也都有十分正確的保險觀念,以不需用保險而自喜。若不幸需用健保時,也以適量為足。甚至也會有為「保險來省錢」的觀念。

曾有位幼年病人的媽媽,在門診室內,教訓病人五、六歲大的哥哥。因為他吵著要醫用手套及壓舌板來作玩具。護士好奇地問媽媽,為何不要兒子玩醫用手套。媽媽的回答竟是:「這樣會浪費醫師的器材、增加成本」。當然最後也就須要提高病人保險的費率。不浪費醫療資源、尤其是自己率先來遵守,這種國外病人文化真值得國內學習。當有病住院時,國外病人也多會遵循醫師的抉擇出院,絶不佔用病房多留幾天,浪費床位。不會因一己之私,趁機「賺」回保費而浪費醫療資源。病院只應為有「需要」的病人,而非為所有「有病」的人所設。病有輕重之分,有時雖只有局部的病癥,但已有全身的病情,相當複雜。但是大部分的疾病,一般家醫或内小兒科醫師都會作完整的處理,也是最合適的第一線醫師。絕大多數病人不需勞師動眾的請求次專科醫師的治療。

但是有些國內病人對次專科醫師或名醫有近乎崇拜的幻想,甚至為了一個輕微的毛病也會「遍尋名醫(Doctor shopping)」。這種不正常的迷思,忽略了國內訓練有素的家醫或內小兒科醫師的功能,濫用了醫療資源。藥物的治療是醫師的專業領域,不是所有的疾病都需藥物治療。醫師不會也不應以藥物來打發病人,也不該過度治療(如 ECMO 的不當使用)甚至謀取利益。這種觀念和常識國內百姓應該都知道,但不知是否也是大家共有的文化,須要反省!

不可否認的,就是在國外也有少數病人對正常的醫療行為有不尋常的反應。這些病人大多在社會裡較為弱勢、無能力參與一般健康保險,也常常是直接接受政府補助的一群。他們似乎有特定的需求,且似乎是永不滿足。但在國外絶少動不動就發生暴力相向的事,國外的司法、輿論也絶不容許此事發生。若不幸發生,事後醫病雙方都會檢討。就如最近發生在國內中部某急診室的暴力事件,家人對醫護人員用暴力相向。在國內對醫護人員使用暴力、尤其在急診室似乎已成家常便飯。這些事似乎都是私了,事後社會有無反省?雖有輿論的批評、指責,是否足夠?醫師們對病人疼痛治療是否有足夠的訓練?醫護人員與病患溝通的技巧,是否有改善的空間?都應加以注意改善。而病人一知半解的醫療知識,是否趕得上醫學的進步,或瞭解醫學的限制及極限?

編註:因本文篇幅較長,分為上、下篇登載,下週二路加醫師〈從制度到實務  漫談生病的『醫病文化』〉(下)篇,進一步提出文化的改變,以及應該對醫病、社會皆有利的醫病文化。


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