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【醫病平台】醫病關係與神經衰弱的興衰

 2021-05-04 16:10
神經衰弱這個疾病概念,最早是由美國神經科醫生George Miller Beard於1860年代提出,當時許多病患主訴一些難以找到確切病因的身體與精神症狀,如疲憊、消化不良、失眠、性功能異常、注意力不集中、焦躁易怒等。但到了1930年代,隨著精神醫學逐步界定出更多、更明確的疾病範疇,神經衰弱幾乎已是一個歷史中的疾病。示意圖/Pixabay,HC,民報合成
神經衰弱這個疾病概念,最早是由美國神經科醫生George Miller Beard於1860年代提出,當時許多病患主訴一些難以找到確切病因的身體與精神症狀,如疲憊、消化不良、失眠、性功能異常、注意力不集中、焦躁易怒等。但到了1930年代,隨著精神醫學逐步界定出更多、更明確的疾病範疇,神經衰弱幾乎已是一個歷史中的疾病。示意圖/Pixabay,HC,民報合成

在醫學歷史中,醫病關係曾影響某些疾病概念的形成與解體。這些疾病概念在某種特定醫病關係中被建構出來,醫病關係的改變則促成了它們的消失。曾經於十九世紀末至二十世紀上半葉流行的神經衰弱(neurasthenia)就是一個例子。透過神經衰弱的歷史,不但可以看到在醫病關係於二十世紀上半葉的變化,也可以讓我們思考醫病關係在醫學進展中扮演的角色。

神經衰弱這個疾病概念,最早是由美國神經科醫生George Miller Beard於1860年代提出。當時於紐約執業的Beard,專長於新近興起的神經醫學與電氣治療學。他診療的病患中,有不少中上階級人士。其中許多病患主訴一些難以找到確切病因的身體與精神症狀,如疲憊、消化不良、失眠、性功能異常、注意力不集中、焦躁易怒等。Beard提出一個新疾病概念,認為他們罹患了「神經衰弱」。他主張神經衰弱是一種因為神經系統過度使用,致使神經能量耗竭,變得脆弱且過度敏感的疾病。他認為神經衰弱的終極病因,乃是工業化、都市化與資訊化的現代文明。最容易罹患神經衰弱的族群,就是站在文明頂端,引領文明進步的中上層階級。他們日以繼夜進行繁複腦力勞動,不停接收大量資訊,必須迅速作出影響重大的決策,最後陷入神經衰弱成為現代文明的犧牲者。Beard還認為由於美國擁有最高度發展的文明,神經衰弱已成為美國國病,因此稱呼它為「美國神經病」(American nervousness)。對此神經衰弱,Beard主張以電氣治療回復神經系統能量,不但能治癒患者,還能拯救因過度發達陷入衰退危機的現代文明。

Beard的神經衰弱概念大體上並未背離當代醫學理論,但這也是Beard為他的中上階級病患量身打造的疾病。這些病患缺乏特異性也找不到確切病因的模糊症狀,過往若是女性可能會被診斷為「歇斯底里」(hysteria),男性則可能被診斷為「心氣症」(hypochondria),二者於當代都是帶有負面意義的疾病標籤,其症狀的真實性受到質疑,其病因則被歸諸於患者人格與意志力或是體質的缺陷。相對地,藉著連結當時最先進的神經科學與電氣治療學,Beard的神經衰弱籠罩著科學光環。他的現代文明病因理論,更讓神經衰弱成為一種光榮的勳章,只有過著高度現代化生活,站在文明頂端引領其前進的人,才會罹患此病。神經衰弱病患並非弱者或落伍者,其疾病是他們卓越成就的表徵。

這樣的疾病概念,無疑受病患歡迎,當時多半為開業醫的美國神經科醫生,也樂於為他們自費就醫的病患作出此診斷。一時之間,神經衰弱成為美國中上階級的流行病。追逐流行的社會菁英,以罹患神經衰弱為傲,將其做為一種自我認同,甚至還出現了神經衰弱的社交圈,只有曾罹患神經衰弱的人才能參與。神經衰弱也渡過大西洋,於法國、德國、英國等地流行。這些地方的醫生在採行Beard理論的同時,也反駁其關於美國文明優越性的主張,強調神經衰弱並不是美國的專利。然而,神經衰弱的流行保鮮期並不長,很快地它就失去其吸引力與可信度。

Beard的神經衰弱理論原本就不具有充足科學證據,約莫同時興起的心理病因理論,對於Beard的神經病因理論,更是一個極大的挑戰與威脅。然而,神經衰弱的退流行也與醫病關係的變化有關。神經衰弱最適合發展的環境,還是在開業醫生與他們具有相當社經地位的自費病患的關係裡。隨著在公立醫院任職,診療許多勞動階級病患的醫生也認同並採用此診斷,它開始發生許多突變,反過來威脅其原生型的生存。

對於這些勞動階級病患而言,神經衰弱也是一個受歡迎的診斷,不少患者自我診斷為神經衰弱,也有工會主張神經衰弱起因於工作損耗,因此患者應得到工傷給付,雇主也應負起責任,設立收治神經衰弱患者的療養所。然而,隨著勞動階級患者增加,神經衰弱逐漸失去其原本的象徵意義,不再能吸引中上階級人士。神經衰弱原本歸因於現代文明與腦力工作的病因理論,也無法適用於勞動階級病患。更重要的是,醫生對於這些勞動階級病患,在診斷疾病、構想病因與解釋病情時,並不像對較高社經階層病患一樣,會細心顧慮對方的感受與尊嚴,並同理、同情對方的處境。

特別當病患並非付費者或僅支付少許費用時,情況更是如此。各國情況不同。但是多數勞動階級患者乃是在公立醫院就醫,醫藥費相對低廉;有些患者的醫療費用則由雇主支付;也有一些國家在二十世紀初逐漸發展社會保險體系,帶有官方色彩的保險公司成為支付者。這些第三方支付者的介入,改變了原本只有醫生與病患兩造的醫病關係。當病患與第三方支付者之間有衝突之際,例如當診斷與醫療牽涉到工傷認定與賠償等問題時,醫生常陷入兩難境地。無論如何,在這樣的醫病關係中,醫生不再只對病患負責,在其診斷與醫療的考量中,病患的認知與感受也不再如以往一般重要。

此外,醫學作為一門科學與專業的社會地位與權威,在二十世紀初有了飛躍性的提升,而原本仍為新興學科的神經醫學,在這段時期地位也逐漸穩固,成為一門制度化的專科。這使得醫病權力天平,更往醫生側傾斜。神經科醫生也更為重視自己在醫學科學社群的地位與責任,更努力讓自身的理論與治療經得起科學檢證。受病患歡迎,認為其可以述說其生命故事或現實處境的神經衰弱,在神經科醫生看來,日益成為一個沒有明確症狀與生物基礎,且其理論充滿空想臆測的過時疾病概念。

最後,神經科醫生失去了對於神經衰弱的興趣,將其丟給精神科醫生。在精神醫學裡,神經衰弱曾暫時充當診斷垃圾桶,用以放置一些無法明確診斷的疾患。其原本的神經病因,也被當時精神醫學兩大主流的遺傳退化病因與心理病因取代。到了1930年代,隨著精神醫學逐步界定出更多、更明確的疾病範疇,神經衰弱幾乎已是一個歷史中的疾病,只有在一些非西方特別是東亞國家,由於傳統身體文化的影響以及許多歷史條件的配合,它持續存在了更長的時間。

醫學的進展不斷地重塑醫病關係,但是醫病關係同時也形塑著醫學的知識、治療與研究,神經衰弱的興衰就是一個例子。今日,醫學看似有著更高的自主性,但是影響醫學知識與實作的社會性與制度性因素,也比以往更為複雜。或許在不同意義與程度上,今日仍然存在著一些類似神經衰弱的疾病,滿足著醫病雙方以及其他利益相關者的需求。

※本文轉載自:元氣網醫病平台


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