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【醫病平台】理想國的醫療專業

文/胡涵婷(關島紀念醫院腫瘤科主治醫師)

2016-11-15 10:08
高標自我要求的醫師對每一項檢驗、每一張處方都是慎重思考後的產物。圖/取材自 pixabay(CC0 Public Domain),民報後製處理
高標自我要求的醫師對每一項檢驗、每一張處方都是慎重思考後的產物。圖/取材自 pixabay(CC0 Public Domain),民報後製處理

前兩天,我接到一個血液腫瘤門診會診。通常這樣的轉診來自病人的家庭醫師,而且會診的原因非常清楚,例如新診斷的癌症、困難診斷的腫瘤、家庭醫師診斷不出原因的貧血或其他的血球異常等等。

然而,這個會診請求卻讓我摸不著頭腦!我接到的會診請求是有關一份抽血報告,兩個免疫球蛋白輕鍊 (globulin light chains, kappa and lambda) 略高於正常值。這位家庭醫師最近的看診記錄,是一個常規的三個月血脂肪過高追蹤──相當尋常的家醫門診看診。我把這份門診記錄從頭到尾仔細地看了三次,深恐自己遺漏了重要的訊息,卻仍然看不出為什麼這個病人會需要這個用於診斷多發性骨髓瘤的特殊抽血檢驗。

我知道大多數病人來到血液腫瘤科看初診是非常焦慮的,大約都是抱著來聽壞消息的心情,緊張與惶恐全寫在臉上。這位有點害羞的中年婦女 May 也不例外,她孤單地坐在冷氣過強的診間,格外強烈地訴求溫暖安慰的話語。我在向她問好之後,第一件重要的事是告訴 May,她的病歷資料沒有令我擔心的狀況,請她安心。接著,我開始循平常的問診,希望找出蛛絲馬跡,為什麼她的醫師開了這個不尋常的抽血檢查?病人的家庭醫師記載著癲癇症的病史,也記載病人服用兩個癲癇藥 Tegretol (Carbamazepine) 和 Keppra (Levetiracetam)。這是這位病人最突出的病史。我問她幾歲得到癲癇症的?因為如果是最近發生的事情,也許我的同事是在拋開大網,希望不遺漏哪怕是機會極其微小的多發性骨髓瘤。

May 告訴我她在十二歲時第一次癲癇發作,多年來控制良好,最近的一次發作是兩年前。我接著問她是否看神經科醫師做定期追蹤?May 說她每三個月看一次神經科醫師,總是包括抽血檢查。這時,我靈機一動,目光回到我手上 May 的檢驗報告,搜尋開檢驗單的醫師名字,果然是不同於請求會診的 May 的家庭醫師。這份檢驗報告上除了兩個免疫球蛋白輕鍊 (globulin light chains, kappa and lambda) 結果之外,還有 Carbamazepine (Tegretol) 血中濃度。

啊哈!這位神經科醫師或是他的助手在輸入電腦時找不到 Keppra (也許電腦上用的是學名Levetiracetam),而誤點了 Kappa, Lambda light chain 的項目。

問題是,當病人在專科醫師門診做的檢查,報告也都會送一份給家庭醫師。我猜想神經科醫師知道自己開錯檢驗項目,卻沒有告知家庭醫師;而家庭醫師一看到報告上有個 High 的註記 (高於正常範圍)[註],不知道該怎麼辦,就趕緊找我會診!

這個令我啼笑皆非的會診,是值得醫界反省的許多現象之一。

試想,在餐廳點菜,卻發現端上來的是乍看很像你所要的菜,一吃才知道不是你所點的餐。雖然你已經吃了幾口,只要你指出這個錯誤,相信絕大多數餐廳都會認錯,重新送上正確的餐點,而且絕對不可能要求你付第一盤菜的錢。

而醫院或診所的類似狀況呢?該做的檢查沒做,卻做了一個沒有必要而且更貴的檢查,但是仍然照樣收取費用,甚至還擴大收費(血液腫瘤科專科會診費)!這倒不是保險公司腐敗無能,而是無法一一檢查每天成千上萬件的醫療細項支出的正當性。

雖說醫療事業不該被視為一般的生意,但是醫界可以立於高地,無視於自己的過錯嗎?雖然我完全不懂生意經,我相信避免犯錯,有錯必改應該是所有生意事業的經營原則。這個 Keppra vs Kappa 無厘頭事件在我心裡縈繞不去,到底我心目中的理想國醫療專業是什麼樣子呢?

一個自重、高標自我要求的專業

好醫師不只是需要有充分的醫學知識,也要以完整人格 (integrity) 行醫;這是照顧好病人,也是贏得民眾對醫界信任、甚至尊敬的唯一途徑。高標自我要求的醫師對每一項檢驗、每一張處方都是慎重思考後的產物。高標自我要求的醫師對他的病人是充分負責的,也是心懷社會責任的;也就是說不濫開沒有益處、卻增加社會成本的檢查或藥物。

一個鼓勵認錯、鼓勵知錯能改、給予第二次機會的包容溫暖社會

為什麼一些醫師給人不容任何質疑、高傲難攀的印象呢?這固然大部分出於家庭、學校教育的偏差;以及社會大眾對醫師兩極化態度──一方面視醫師如神;當醫療結果不盡理想時,卻不分青紅皂白地指責、甚至醜化或羞辱醫師。

也許某些不理想的醫療結果是出於人為的疏失,也應該是讓犯錯的人反省,可以讓其他人學習、警惕的教育機會。但是在當下對受指責的醫護人員缺乏包容、甚至惡毒攻擊的社會風氣,如何能鼓勵認錯、鼓勵知錯能改的醫療環境呢?記得小學課本裡華盛頓承認砍倒櫻桃樹的故事嗎?這個我們小時候就知道應該效法的美德,為什麼長大後變得這麼難呢?孕育包容溫暖的社會,首先需要提升全民的醫療常識,增進醫病之間的平等無礙的溝通,才能讓病人對醫療結果有合理的期望,包括合理的監督與要求醫師,也能心平氣和地給予無心犯錯的醫師第二次機會。

一個拋開文人相輕,但是和睦合作的醫界

在台灣時,常常看到病人自發尋求第二意見而來看診。這通常是沒有告知原主治醫師的。我常常建議病人讓我將我的門診記錄──也就是我的診療意見,寄給原來的醫師,互相切磋,讓病人的治療更加完善。但是八成的病人拒絕我的建議,因為擔心冒犯醫師。醫師的門診記錄寄給病人所有的醫師,是美國的醫療體系傳統常規。即便如此,所謂和睦合作的氛圍仍是不足的。

這個 Keppra vs Kappa 導致無謂的血液腫瘤科轉診,原可以幾通電話討論就可以避免的;暴露了醫師之間溝通不足的缺陷。台灣健保體系下的轉診作業──一個以醫師互相合作為前提,才能接縫無間照顧好病人的重要醫療制度,需要的不是現行的大部分著眼於個資、而非詳細病歷情資的單頁轉診單,而是要求兩方醫師拿起電話好好討論所有該討論的病人照顧議題。

理想國的醫療專業是不是太難了,只存在於理想國裡呢?其實真的是不難的;因為我相信這世上絕大多數人期待一個令人愛戴尊敬的醫療專業,也願意努力朝這樣的目標邁進!

免疫球蛋白 immunoglobulin 是免疫系統對抗感染病源的特殊蛋白質。免疫球蛋白的構造包括兩條重鍊 heavy chains,兩條輕鍊 kappa light chain 或 lambda light chain。多發性骨髓瘤的癌細胞──漿細胞 (plasma cells) 分泌大量同一屬性的免疫球蛋白,往往造成某個輕鍊飆高,另一個輕鍊受抑制,低於正常。至於兩種輕鍊都增加的狀況,幾乎不可能是多發性骨髓瘤會出現的狀況,而通常是某些感染造成的暫時反應,沒有實質的臨床意義。


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