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【專欄】Bidencare v.s Obamacare

2021-01-21 15:15
總統拜登一上台,就必須面對一場具有歷史意義的新冠大流行和經濟危機,這很可能會耗費他政府的前幾個月甚至幾年的時間。2021.1.20美國總統拜登簽署17項命令。圖/擷自PBS News hour影片
總統拜登一上台,就必須面對一場具有歷史意義的新冠大流行和經濟危機,這很可能會耗費他政府的前幾個月甚至幾年的時間。2021.1.20美國總統拜登簽署17項命令。圖/擷自PBS News hour影片

凱撒家庭基金會(KFF)衛生政策執行副總裁拉里·萊維特(Larry Levitt)日前在JAMA上發表最新的論述,首先提出Bidencare 這個字,這當然是針對Obamacare所創的新詞兒,代表拜登上台後的新的醫療照顧及醫療保險。

拉里·萊維特擁有加州大學伯克利分校的經濟學學士學位和哈佛大學的肯尼迪政府學院的公共政策碩士學位。他在KFF負責監督在Medicare,Medicaid,醫療市場,《平價醫療法案》,婦女健康和全球健康方面的政策工作。他曾擔任KFF在線健康政策新聞和網路服務kaisernetwork.org的總編輯,並指導KFF的通信和在線活動及其「不斷變化的醫療保健市場項目」。在加入KFF之前,拉里·萊維特曾擔任白宮和衛生與公共服務部的高級衛生政策顧問,致力於製定克林頓總統的《衛生安全法》和其他衛生政策措施。此前,他曾擔任加利福尼亞州保險專員John Garamendi的健康政策特別助理,Kaiser Permanente的醫學經濟學家,並曾在馬薩諸塞州政府任職,可以說是最了解美國健康保險的學者及執行者。

美國的全民健保這齣戲還是唱不下去?

總統拜登一上台,就必須面對一場具有歷史意義的新冠大流行和經濟危機,這很可能會耗費他政府的前幾個月甚至幾年的時間。在拜登上任最初階段,關於醫療改革的辯論和行動可能會受到限制。但是,美國面臨的主要醫療保健挑戰仍然存在,包括美國比其他高收入國家要高得多的醫療成本,但在許多情況下醫療結果卻更差,數以百萬計的人仍未投保,還有更多人負擔了自付費用。這個國家將有另一個重大的醫療改革辯論,唯一的問題是何時開戰。

新任總統上任後,通常預示著一場重大的醫療改革辯論,尤其目前美國新冠疫情一直沒有好轉的今日,美國的全民醫療議題更是緊迫、刻不容緩的重大國家議題。實際上,自1900年代初以來,各種形式的健康改革在美國一直受到爭議。2009年,在歐巴馬總統當選之後,在一場爭議不斷的辯論下,《可負擔醫療法案》(ACA)的通過,這可能是自1965年建立Medicare和Medicaid以來最重要的國內政策倡議。2017年,川普(Donald Trump)當選總統之後,關於廢除和更換ACA的分歧辯論最終使得Obamacare以失敗告終,儘管某些重要步驟(例如廢除ACA的個人授權罰款)確實取得了成功,但美國的全民健保這齣戲還是唱不下去。

美國醫改辯論很快就必須展開

可能需要數年時間,政治力量才能再次致力於解決醫療保險及公共衛生改革。但是,隨著美國擺脫大流行和經濟危機的影響,尤其是如果民主黨在2022年中期選舉中獲得國會席位,辯論就不會太晚出現。可能迫使人們採取行動的另一個挑戰是,美國醫療保險醫院保險信託基金即將破產,該基金現在由國會預算辦公室預測,到2024年其收入開始將少於其支付。最高法院也有望在今年春天就對ACA提起訴訟的方式作出裁決。如果法院使整個法律或其主要部分無效,那麼幾乎可以肯定,國會將被要求採取行動,避免超過2000萬美國居民失去其當前的保險安排,包括已有疾病的人。

儘管在2017年廢除Obamacare,受到壓倒性的不受歡迎,並且共和黨人從反對ACA之後幾乎沒有改變甚麼。共和黨領導人從未在更換計劃和全民健保覆蓋問題上達成共識(即,保證每個人的公共或私人健康保險覆蓋率 )。全民健保也從來不是共和黨人的政策目標。相反,他們的重點是降低稅收和政府支出,放寬法規,以及將醫療保健責任從聯邦政府轉移到各州,包括將醫療補助計劃轉移到限制聯邦資金上限的大筆撥款,並賦予各州更大的迴旋餘地來運行程序。相比之下,民主黨人幾十年來一直在推動醫療改革提案,以保障全民健保的覆蓋或使美國走上實現這一目標的道路。

全民醫療保險不是「社會化醫學」

美國近年來討論的大範圍全民覆蓋計劃是「全民醫療保險」。想法是,每個人都將自動獲得公共贊助的健康保險計劃的保障。該計劃將通過稅收支付,沒有保費或免賠額。不允許複製計劃保險金的私人保險,但可以使用補充保險(儘管幾乎不需要保全保險金)。各種各樣的估計表明,通過控制支付給醫生,醫院和藥品公司的價格,並降低管理成本(包括保險費用和利潤),可以想像全民醫療保險實現全民健保,同時降低美國的整體醫療支出。衛生保健。但是,醫療費用的支付方式將受到很大的干擾,從保費和現款支付轉向稅收。

全民醫療保險模式的成本和節省的估算將主要取決於向醫生和醫院支付多少費用。目前,與私人醫療保險相比,醫生通過私人保險支付的費用要高出43%,而醫院所支付的費用要高出99%。醫療保險與私人支付率之間的巨大差異說明了「全民醫療保險」有可能限制醫療保健支出,但也說明了為什麼此類計劃吸引了醫療保健行業的強烈反對。

儘管有許多批評家說,全民醫療保險不是「社會化醫學」。儘管每個人都將被納入政府運營的公共保險計劃中,但醫療實踐和醫院所有權仍將保持到今天,絕大多數由私人機構擁有和運營。如果醫院和醫師不跟政府「玩」這個遊戲,就算再多再大的公權力,也很難約束「醫療」這個出於良心的事業。

儘管全民醫療保險將通過稱為「Medicare」的通用計劃提供覆蓋,但實際上與今天美國存在的Medicare幾乎沒有相似之處。當前的醫療保險計劃覆蓋超過6000萬老年人和殘疾人,每年支付的福利超過7300億美元。Medicare涉及保費,在某些情況下需要大量患者分擔費用,並且受益人可以選擇由私人保險公司運營的Medicare Advantage計劃,而不是傳統的Medicare。現在,Medicare Advantage覆蓋了大約36%的受益人。

全民醫療保險有時被稱為「單一付款人」,因為整個人口的醫療保健只有一種籌資來源,它也不是實現全民覆蓋的唯一途徑。實際上,許多其他國家/地區通過公共和私人保險相結合的方式來做到這一點,其中還涉及一些保險費,自付額和共付額。但是,即使在這些國家中,覆蓋範圍也是強制性的,需要大量的公共支持和基於支付能力的家庭費用。

Bidencare:一種公共選擇

比較令人擔心的是拜登總統競選時就反對全民健保,因此儘管這一想法將在未來幾年繼續成為討論的一部分,但不太可能在近期內製定。相反,拜登總統競選期間概述的拜登計劃呼籲採取「公共選擇」。聯邦政府將實施一項由Medicare管理的計劃,任何人都可以參加。保費將以收入的一定百分比為上限。與全民醫療保險一樣,公共選擇不會改變醫療服務的實際提供。但是,與著名的「全民醫療保險」提議不同,拜登提議的公共選擇將具有保費和患者費用分擔。這裡所提議的拜登公共選項如何運作的許多細節仍未明確,最值得注意的是如何向醫師和醫院付款。儘管醫療保健行業已經反對公共選擇,但包括支付率在內的細節可能會影響反對者的實力。拜登計劃還將把參加醫療保險的年齡降低到60歲,以另一種方式擴大公共保險的覆蓋面。這將使Medicare擴展到面臨一些最大的醫療保健負擔能力挑戰的人群。支持者和反對者都可以看到,這使美國走上了全民健保的緩慢道路。

拜登關於擴大公共覆蓋面的提議,可以通過提供低成本的醫療覆蓋範圍來幫助改善負擔能力,並通過將ACA的保費補貼擴大到收入高於貧困人口4倍的中等收入人群來增加級別(一個四口之家約$ 105,000)和購買雇主健康保險的人無法負擔的費用。雇主健康保險計劃的平均家庭保費(覆蓋約1.57億人)在2020年為21342美元,其中工人所佔份額平均為5588美元。雇主計劃中的免賠額也大幅增加,到2020年平均達到每人1644美元。

美國全民健保短期不可能有所改革

在國會分裂的情況下,美國全民健保和拜登的計劃都不可能在2021年推進。這將把更多的注意力放在拜登總統為推進改革而可以採取的行政行動上。這些行政行動中的許多都可能圍繞取消拜登所說的川普政府對ACA的「破壞」進行。這可能包括撤消減少90%的外聯資金,限制不需要覆蓋已有疾病患者的短期計劃的註冊,以及撤銷向各州施加醫療補助規定的靈活性。

逐步推進衛生改革的另一條途徑是通過各州。儘管川普政府鼓勵各州使用醫療補助和ACA中的豁免權來限制承保範圍(例如,通過對醫療補助受益人施加工作要求),但拜登政府可能希望為各州提供更大的靈活性,以加強醫療保健安全網並提高負擔能力。拜登總統特別可以通過豁免讓各州更容易地嘗試公共選擇。

儘管如此,如果沒有國會採取行動(包括增加聯邦撥款),各州的行動將受到限制,尤其是在2019年冠新冠大流行導致州收入受到限制的時期。醫療補助計劃現在覆蓋了超過7500萬人,每年花費超過6,000億美元,而州政府則負責超過三分之一的支出。

美國就有2900萬人沒有醫療保險

ACA從提出至今已有十多年的歷史了,它極大地擴展了醫療保健安全網,並為患有疾病的人提供了有保障的保險。儘管做出了這樣的努力,美國的醫療保健費用仍是世界上最高的,而且人均費用幾乎是高收入國家平均水平的兩倍。甚至在新冠大流行和由此引發的經濟危機之前,美國就有2900萬人沒有保險。美國的醫療保健問題遠未解決,但如何解決尚無明確的政治共識。

展望未來,不可避免地會出現另一場重大的醫療改革辯論,因為醫療保健太重要了,而且在家庭收入,雇主資產負債表以及州和聯邦預算中所佔的份額太大。最有可能的是,國家將一直在醫療改革,將醫療保健體系推向左或右,這取決於當權的政治領導人所傾向的方向。拜登政府在擴大覆蓋範圍,改善可負擔性和控制成本方面能夠走多遠還有待觀察。

從上述論述,讓我們看到醫療、醫藥控制在資本家手上的資本主義美國,在實施全民健保制度上,是多麼緩慢甚至看不到遠景,多麼可怕。台灣民眾首先應該感謝全國的醫師、醫院願意配合全民健保制度:在享受全世界最好的醫療的同時,台灣民眾應該珍惜健保,不浪費健保資源,才能永續這個上帝賜予的福氣與恩典。

作者作品集 敬請參考 【Joe書房


美國近年來討論的大範圍全民覆蓋計劃是「全民醫療保險」,但在國會分裂的情況下,美國全民健保和拜登的計劃都不可能在2021年推進。示意圖/美國國會大廈。Pixabay


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