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【醫病平台】台灣的智決醫療在哪?基層照顧醫師的重要性

文/胡涵婷(和信醫院血液與腫瘤內科醫師)

2016-07-05 12:15
為自己鎖定一個基層照顧醫師,與他建立長遠互信的關係。(圖片取材自網路 @pixabay / Photo by DarkoStojanovic / CC0 Public Domain)
為自己鎖定一個基層照顧醫師,與他建立長遠互信的關係。(圖片取材自網路 @pixabay / Photo by DarkoStojanovic / CC0 Public Domain)

我的醫生同事朋友們對美國醫療體系與台灣體系的差異,最立即的印象與羨慕,是美國醫師一天只看十五個左右的病人。相較於多數台灣醫師一天看數十到上百個病人,美國醫生住在天堂,台灣醫生則處在水深火熱的地獄裡。兩地醫生的專業處境,說明了大部分台灣的醫療困境。因為時間、節奏的壓力,醫師無法仔細看病。不管這些醫師多麼聰明及有經驗,無可避免的,病人的問題被忽視或誤判的機會非常高。

最近,有位病人透過另一個病人的推薦來看我。因為病人在他院住院,只好由他的子女帶來病歷做初診的會談。病人沉疴的病情被推斷只剩下有限的時間,他的女兒及美國人女婿也從加州趕回台灣,來到我的門診。

這位病人已經生病一年左右了。在台灣這個一卡(健保卡)便能通行無阻地就醫,看似便民利民的醫療制度下,卻因為沒有基層照顧醫師(primary care physician)指導及主導應有的醫療照顧,病人多得憑著自力救濟的本事四處就醫,卻始終不能得到適當的診斷與治療。這位病人一年來努力又耐心地在住家附近的醫院及診所求診,並且是一個遵從醫囑的好病人,他的病情卻每況愈下。三週前,病人在極度不舒服的情況下,要求他的家人帶他到另一個醫院的急診室掛號。起先,急診室醫師的立即反應是病人的問題已經存在很久了,不是真正的急診狀況,建議病人轉掛門診。後來,在病人及家屬極力請求下,急診室醫師開了腹部電腦斷層掃描檢查,沒想到這才發現病人的腹腔已經散佈了許多腫瘤及大量的腹水。

聽這個病人的病史,幾乎雷同於美國一些沒有醫療保險病人的處境;因為沒有管道取得合適的照顧,一直到病情嚴重掛急診,事態已經太嚴重了,喪失了有效治療的時機。我忍不住轉頭向這位病人的美國人女婿告白,我們這個受到不少美國學者、甚至媒體讚揚的台灣全民健保,其實在耀眼的光芒底下,有著嚴重的問題。

美國的醫療保險制度雖然很複雜,它的基本模式是每個病人都一定要有一個基層照顧醫師(primary care physician)。當病人需要看專科醫師時(例如有嚴重的心血管疾病,超過基層照顧醫師能處理的範圍,需要看心臟科醫師),通常是由基層照顧醫師決定,並且向病人推薦、安排轉診事宜;乍看之下,好像不夠便民,不能讓病人自由選擇,其實卻是保障了病人醫療照顧的整體性及持續性(continuity)。在這整個過程當中,病人仍然保有相當程度的自由空間,選擇自己信得過的基層照顧醫師;對於被轉診的專科醫師如果不滿意,也可以要求看另一個醫師,諮詢第二意見。對每個病人的照顧,基層照顧醫師扮演著穿針引線,又一路教練病人和家屬的重要角色。

在這樣的體系下,除非病人沒有醫療保險,或是生了一個不容易診斷的罕見疾病;病人的病情會延誤一年之久,直到再也無法忍耐,掛了急診,才真相大白的狀況,在美國是比較不會發生的。一般基層照顧醫師熟悉病人的基本健康狀況、甚至家庭社會背景;而病人和家屬也通常是信任、甚至愛戴他們的基層照顧醫師。在這種互信的基礎上,當病人的病情棘手或惡化時,至少病人和他的家人不是獨立奮鬥、孤苦無依的。

我想這位病人過去一年來所看過的醫師們,如果知道病人其實不是胃潰瘍、或是腎結石或膀胱發炎,而是被延誤診斷的癌症,應該心裡會很難過,並且試著回想,自己到底遺漏了哪些事情,才會誤失了早些為這位病人做確診的時機?說穿了,其實就是缺少了足夠時間來細心聆聽病人,並且真正讓病人躺到檢查台上仔細地做理學檢查。如果醫生們能充分地做到這兩件事,恐怕類似的失誤就已經可以減少一大半了。可是,我們的健保給付制度能不能引導醫師做對的事呢?答案很明顯的,是不能的。

去年我撰文介紹在美國起源,逐漸受到世界各先進國家認同並效法的醫療智決運動(Choosing Wisely),旨在重視醫療品質,杜絕不必要的醫療浪費。我想給台灣病人的智決醫療建議(Choosing Wisely for Taiwan)是,不要誤以為四處看病是健保付予你的最重要的權利,而是要為自己鎖定一個基層照顧醫師,與他建立長遠互信的關係;當你有嚴重病痛時,他將是你在台灣這個以為能通航無阻,卻是充滿暗礁的醫療海域裡指引迷航的明燈。

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