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【專文】從傅達仁事件,看安樂死

 2018-02-20 10:55
大力推動安樂死的資深體育主播傅達仁先生,在未能獲得願望後,轉而尋求瑞士安樂死機構「尊嚴」(Dignitas)的協助。圖/翻攝自中視youtube
大力推動安樂死的資深體育主播傅達仁先生,在未能獲得願望後,轉而尋求瑞士安樂死機構「尊嚴」(Dignitas)的協助。圖/翻攝自中視youtube

Euthanasia(好死)的原意,本具有二個主觀判斷的意思。一個是病人期望中的死亡方式;另一個,則是外界期望的病人死亡方式。

在國內大力推動安樂死的資深體育主播傅達仁先生,在未能獲得願望後,轉而尋求瑞士安樂死機構「尊嚴」(Dignitas)的協助。我不認識傅先生,但,從三軍球場四國五強國際籃球賽開始,他即通過轉播陪伴當時像我一樣的年輕人渡過中學。是一個值得尊敬的體壇長輩。看到他為了維護自己最後的尊嚴而遠赴瑞士,心中實在感傷。雖然社會曾對此事件,存在各種爭議,卻似乎甚少對事件本身做較具體的討論和建議。尤其,對安樂死(euthanasia)概念的混淆,更增加其討論的複雜和困難度。

euthanasia,源自希臘文,eu是指εὐ;好的(well or good),thanatos是指「死亡」(death)。euthanasia,是指εὐθανασία;好死;。是希臘歷史學家Suetonius在敘述國王Augustus「快速且無痛苦地死在他深愛的太太Livia懷中,得到了他期望的θανασία;好死εὐθανασία;」。euthanasia被用在醫療討論上,始於17世紀的Francis Bacon,他曾提到「簡單、無痛、幸福的死亡」,也強調「醫師的責任,在消除病人肉體上旳痛苦」。於是,無痛的導引病人快速死亡,便成為醫學倫理和社會道德持續關注和爭議不休的問題。

長期以來,對euthanasia(安樂死)的爭論,主要以有無病人的同意而區分成自願(voluntary)、無自願(non-voluntary)和違反自願(involuntary)三種形式。局限在無法治癒,且難以忍受痛苦的末期病人(尤其是癌末病人)為主要適用(考慮)對象。我把目前的各國狀況,簡單說明如下:

(I)·自願(voluntary):具有明確的同意意願表示的病人,分成二類:

i・積極或主動:利用合法的致死藥物/物質或外力,主動中止病人生命。如,致死量的麻醉止痛劑等。

ii・消極或被動:在醫師的協助下,撒除所有維持生命所需之治療,讓病人依原有病程,自然中止生命。如,撒除呼吸器(拔管)或無意義的維持血壓等治療措施。

目前狀況:積極或主動的安樂死,除了歐洲少數國家(比利時、盧森堡、荷蘭)外,皆被視為違法,且可能因涉及謀殺而遭起訴、判刑。消極或被動的安樂死,被視為被協助的自殺(assisted suicide 或mercy killing),在大多數國家,依然被視為違法。經多年的爭議,已有逐漸增加的已開發國家,默許或認可為合法。

(II)・無自願(non-voluntary):無病人自願的同意意願表示,通常被視為違法,且需受刑法處分。

目前狀況:無自願的安樂死,被視為違法。未成年小孩的安樂死,因其意思表達的效力不為法律承認,通常被視為無自願。只有荷蘭,在某些特殊情況下,12歲以下的小孩,可依Groningen Protocol,被視為合法。(需符合下列四條件:1・罹患無望且難以忍受的痛苦疾病;2・父母同意;3・經過醫療照會(medical consultation)同意;4・慎重處理生命中止過程)。對無法表意思(如,昏迷、無意識)的病人,若無生前授權遺囑,能否家屬代簽,因各國認定的不同,可能出現差異。

(III)・違反自願(involuntary):與病人志願相反。一律被視為違法,需受刑法處置。

綜合上面的敘述,我們可以發現,對安樂死的各國法律看法,有一個明顯的趨勢:只有消極/被動的安樂死,正逐漸為日增的國家所默認或接受。即令普遍反對以任何形式中止生命的基督教國家,英國、加拿大及猶太教等教會,似乎也已逐漸針對某些特殊情況下的病人,默許或接受消極/被動的安樂死的合法。只剩伊斯蘭教,仍維持拒絕任何形式的安樂死。

目前,爭議的焦點,主要集中在:當醫師在減少或降低病人痛苦過程中,若因藥物過量意外致死,該被視為積極或消極?應不應受刑法處置?這種爭論,主要發生在高度或已開發國家。這些國家,相對優勢的生活和醫療環境,使餘命不斷增加。其結果是,老化、癌症、慢性病等造成的疼痛和身心失能(disable)等現象日趨嚴重。撇開經濟上的沈重負擔不講,光是病人生活品質的嚴重低落,已不容忽視。餘命和生活品質的取捨,勢必逐漸成為未來病人和社會關切的兩難問題。


BBC所播出的紀錄片《Choosing to Die》中,Peter Smedley態度堅定地喝下安樂死藥水。圖/取自youtube

我舉一個親身經歷的例子。1987年,當我換工作到大型醫學中心工作後,多次接到內、外科病房的照會。照會的理由,都是癌末病人的疼痛問題。固定(每八個小時)打一針的嗎啡,一段時間後,病人在未達期限前,就因嚴重疼痛而要求提前打針。能不能和要不要提前打,成為醫-病關係難解的困擾。在瞭解病人的狀況後,我才在護理站與工作人員討論。他們堅持的理由是,擔心病人嗎啡成癮。我就說,病人都到末期且無任何積極治療的方式,減輕病人的痛苦,應該是醫療人員的合理優先考量。成癮,不應成為給與不給的前提。連續使用嗎啡,固然很快會產生耐藥性及成癮是事實,不過,讓病人身體持續遭受嚴重的疼痛折磨,不要講生活品質,就連最基本的人性尊嚴都難以維持了。我建議,每次的劑量不增加,但,施打的時間,視病人的狀況,可考慮做有彈性的調整。這是我當時能想到的較安全、合理的方式。幾次相似的照會討論後,就沒有再接到類似的照會了。

多年後,衛生署才逐漸在立法上做了放寬的修正。目前,在安寧病房,已讓病人在一個程度內,可依自己的需要而調整嗎啡類止痛劑的劑量了。中國文化,尤其對死亡的看法,從數千年前孔子的「未知生,焉知死」到「好死不如歹活」的現代版教條,是一種充滿虛偽和貶抑個人價值、選擇的文化。不僅壓抑/妨害人們對死亡的嚴肅討論,也在立法上力求詞藻亮麗卻處處難行的虛偽困境。所謂的安寧照顧、安寧緩和醫療等條例和施行方法等,洋洋灑灑,不是急就章,就是在部分支節上,像強迫性人格障礙一樣,力求「完美」,卻讓問題因「無法」(事實上,也不可能)完美,而難以落實或陷入空轉。

從2000年公佈「安寧緩和醫療條例」,到2014年,已修改了五次。內容,卻依然還是圍繞在不施行心肺復甦術(插管)和終止維生醫療(拔管)的規定上打轉。人口的結構在變、疾病的型態在變、疾病的治療預後也在變,只有立法者還在雲端苦思(?)千年不變的「真理」。所謂的末期、無法治癒/療,在醫學上的客觀認定,並不複雜和困難(事實上,病人和家屬/外人也可從病人持續惡化的狀況做出判斷、理解)。問題只在無法忍受的痛苦的嚴重度(包括肉體的疼痛、生活品質的低落、失去尊嚴等),可能出現個人主觀上的差異,難以清楚界定而已。這才是目前和未來病人真正遭遇的問題。

Euthanasia(好死)的原意,本具有二個主觀判斷的意思。一個是病人期望中的死亡方式;另一個,則是外界期望的病人死亡方式。末期病人的治療,在醫療上已到達其無奈的極限。因此,盡可能降低病人難以忍受的痛苦,應為優先考量。病人的自主權和明確的意願,應該且必需成為問題的核心條件,以表達對病人最終選擇的尊重。醫師應嚴守尊重病人的自主權和明確的意願表示,做為安寧緩和治療方式的依據。家屬、社會,亦應盡可能接受病人的期望,避免過度干預。讓病人依自己期望的方式,有尊嚴且莊嚴的走完人生的最後一程。

本文轉載自:新公民議會


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