本文作者李伯璋，現為臺北醫學大學公衛學院講座教授，曾任衛福部健保署長
最近，不少朋友傳來「65歲以上長者免繳健保費」的新聞，問我有什麼看法？我很清楚不在其位 不謀其政的人生哲學。看著朝野政黨為這項政策互相指責，我是真的很難過台灣全民健保何去何從？依然記得2年前總統大選前，聯合報李樹人記者找我就專家看選舉的專欄說說我的看法。我在健保署工作六年八個月的經驗，我覺得台灣全民健保在公衛前輩規劃下，已有很好基礎，落實分級醫療與醫藥分業是台灣醫療改革的重點；醫療專業人員支付標準調整是重中之重，「使用者付費部分負擔」是節省不必要醫療費用的必要手段，如此才能將健保資源務實運用！這些治理理念在我與李樹人記者合著《面對人性，務實健保改革 臺灣人民應該認識的全民健保》一書中都有很深入論述，真的值得有關人士好好閱讀，才能深入瞭解台灣健保的問題所在！
針對各縣市政府陸續執行補助老人健保費，我也早就提出中央與地方必然會因爲政黨角色而有財務考量的各說各話！我始終認為絕大多數的醫療人員都是將心力放在醫療專業來照顧民眾健康，他們在乎的是政府有沒有重視醫療專業的合理給付（點數與點值）。就民眾而言、他們只在乎眼前可省多少健保費？對官員而言，撥補的資源越多越好做事。所有的問題都是錢從哪裡來？這就是政府治理的功力！台灣健保最大的問題，不是政府願不願意多花錢，而是有沒有勇氣面對醫療制度背後的人性。這次立法院通過的修法，恰恰是值得全民深入思考的案例。
一、免健保費不是免費醫療，更不是所有長者都免繳。
首先，必須釐清事實，立法院10月16日三讀通過《老人福利法》第22條修正案，並不是所有65歲以上長者都無條件免繳健保費。依據修正內容，符合最近一年綜合所得未達申報標準，或綜合所得稅稅率未達20%等條件的長者，由中央政府全額補助其健保保險費。資格認定也涉及法定扶養義務人的所得資料。換句話說，這項政策設有排富條款，而且補助的是每個月繳納的健保保險費，並不等於看門診、住院、領藥及接受檢查時，也完全不必負擔費用。這兩個概念必須區分清楚。更重要的是不少地方政府已實施老人健保費補助，但各縣市補助資格、金額及排富門檻不盡相同。有些地方政府財政較充裕，補助範圍比較寬鬆；財政困難的縣市，則無法提供同等待遇。如今在野黨透過修法，由中央建立全國一致的基本補助標準，確實有改善地域差異的意義。但要注意，中央補助範圍可能比原有地方制度更廣，金額也可能不同，因此不能簡單理解為只是把地方政府的帳單轉交中央。事實上、縣市政府都不得不相互比較，大家都爭著做好人，錢是由中央政府買單！政治人物與官員常會說選舉是一時，要能為人民謀福利才是真正的政治家。這麼大議題，可以透過轉播的公聽會，讓台灣人民共同深思，是好是壞在不同的選舉下會讓人民做檢視才是真正愛台灣！
二、朝野都懂得討好選民，卻不願面對財務紀律
從政治策略來看，我不得不說，這次在野黨確實抓到了機會，對臺灣有老人家的家庭釋出關照，卻將財務壓力甩給執政黨。國民黨與民眾黨早在2024年便提出相關主張，如今趕在重陽節前完成三讀，讓長者感受到政府替自己省下一筆支出。當然有些民進黨縣市長候選人也不得不提出老人免健保費的政見。在中央執政團隊考慮財政負擔及世代公平而反對下，讓這些縣市長候選人的立法委員陷入政策立場不一致的政治困境，而不方便出席院會投票。可見這議題都是可以因不同立場做出「合理」論述！反過來說，倘若今天是民進黨主動提出相同政策，在野黨又會如何表態？這正是台灣民主政治長期存在的問題。政治人物習慣把公共資源當成爭取選票的工具，卻很少誠實告訴人民，福利的成本由誰負擔，又會犧牲哪些其他公共需求。在我看來，這場政治攻防不能單純歸咎於哪一個政黨。真正值得反省的是，為何朝野都願意承諾增加福利，卻不願同樣積極推動有助財務永續、但可能得罪選民的改革？這才是問題的本質。
三、中央代繳保費，不等於健保基金立即損失
衛福部估計，這項政策可能涵蓋約403萬名長者，每年所需經費400億元。有人因此認為，健保財務將立刻少掉400億元。但從健保財務管理的角度，這個說法並不精確。因為只要中央政府依法編列預算，足額代替符合資格的長者繳納保險費，健保基金仍然可以收到原本應收的保費。改變的是付款者，並不是醫療保險責任突然消失，也不必然造成健保基金同額短收。也就是說已施行這福利政策的縣市政府樂於把財務壓力甩給中央政府，可是自己依然獲得自己縣市老人家支持！真正需要擔心的是，中央政府是否有穩定的財源持續支應？未來高齡人口增加，支出會不會持續擴大？又是否排擠長照、育兒、教育及其他弱勢照顧的社會福利預算？如果中央政府無法確實支付，才可能進一步影響健保財務。因此，把這項政策直接說成年輕人每年必須多繳多少健保費，也應說清楚試算的前提。如果政府選擇以一般稅收支應，就不能將其直接等同於健保費必然調漲。政府應公布新增受益人數、地方政府原有補助金額、中央實際新增淨支出，以及未來十年的財務預測。如此才能讓社會進行理性討論，而不是只用驚人的數字製造對立。
四、我在健保署工作後，真正看清楚的是醫療的人性
健保改革最困難之處，並不只是財務計算，而是人的行為。病人希望獲得最好的醫療，最好隨時可以看病、接受檢查，而且愈便宜愈好。醫師希望提供完整的診療，也希望自己的專業獲得合理報酬。醫院需要維持經營、支付員工薪資，自然關心醫療服務量與健保給付。政治人物則希望獲得選票，往往不願提出讓民眾必須多付一些錢的政策。每一個人的立場都有可以理解之處。但當這些個別理性的選擇集合起來，卻可能形成整體制度的不合理。不必要的門診、重複的檢驗檢查、缺乏明確臨床效益的醫療處置，都可能持續消耗健保資源，這也是我對健保改革最在乎的議題。針對全民健保治理與商業保險管理，出版《被支付的不必要醫療行為》一書，清楚指出臺灣醫療狀況下，商業保險的實支實付已經讓損失率大幅成長，可預期未來保費也會增加。健保最大的浪費，往往不是醫療技術不夠好，而是支付制度沒有充分區分「必要醫療」與「可以不做的醫療」。當制度鼓勵增加服務量，卻缺乏有效的必要性管理，總額支付制度下的醫療點值便容易受到壓力。最後，真正需要救命的病人，以及提供急重難罕醫療的醫事人員，反而可能受到影響。
五、政府敢補助預算，為何不敢深化使用者付費部分負擔的理念？
日本是老人化社會，前前幾年也加重部分負擔比率。我一直主張健保改革必須落實分級醫療，合理的使用者付費與部分負擔是必要手段！尤其是門診藥品、檢驗檢查，以及醫療院所層級不同所產生的資源使用問題。當年我們曾積極推動部分負擔改革，聯合報內部訊息指出8成民意支持，尤其是年輕族群，行政院蘇貞昌院長也表態支持，卻因內閣改組下，某些人的政治考量未能依原定時程完整落實，真的是讓台灣全民健保走入今日財務困境的死胡同。雖然政府在2023年7月已調整部分門診藥品與急診部分負擔，但對於檢驗檢查及不必要醫療的管理，才是健保改革最重要的一塊大餅，醫界人士都深知這問題的嚴重性，卻無能為力！合理的部分負擔不是懲罰病人，更不是要求窮人不要看病。對於低收入戶、重大傷病患者，以及確實需要持續治療的弱勢病人，政府本來就應提供保障。真正需要建立的是合理的成本意識，減少缺乏必要性的醫療使用。當然，醫療行為並非全由病人決定。哪些檢查應該做、哪些藥物應該開，醫師與醫院也有相當大的決定權。因此，部分負擔必須配合臨床指引、醫療品質監測、重複檢查管理，以及支付制度改革，不能把控制醫療浪費的責任全部推給病人。使用者付費是建立財務紀律的工具，不是健保改革的全部，但絕對不應該被政治人物輕易放棄。
六、把老人福利還給社會福利，把醫療治理還給健保
我始終主張，全民健保的本質是社會保險，必須兼顧量能負擔、風險分攤與財務永續。至於老人福利及弱勢補助，則屬於社會福利政策的重要範疇。兩者可以相互配合，但責任必須清楚。政府如果認為65歲以上、符合所得條件的長者應獲得保費補助，就應透過公開透明的社會福利預算支應，並定期評估補助對象、財政負擔與世代公平。健保署則應專心做好醫療資源管理，維持合理支付、提升醫療品質，並運用數據減少不必要醫療。尤其面對人口高齡化，未來真正增加的醫療需求，絕不會因為政府替長者繳了保費就自然獲得解決。如果只談免繳健保費，卻不談如何避免醫療浪費；只談增加預算，卻不談如何落實部分負擔與支付改革，那麼台灣健保仍將陷入年年爭取更多經費的循環。
七、健保管理需要的不是政治高招，而是治理勇氣
這場政治攻防，在野黨掌握了選民期待，執政黨則承受財政責任與政治壓力。但無論誰贏得這場政治論戰，都不能代表台灣健保真正獲得改善。政府如果有能力推動數百億元的福利政策，就更應有能力推動那些長期被迴避的制度改革。我深刻的體會制度改革最大的阻力，往往不是不知道問題在哪裡，而是知道問題在哪裡，卻不願得罪任何人。我們必須問自己：今天政府願意替老人繳健保費，明天是否也願意要求有能力的民眾合理負擔醫療費用？是否願意要求醫療院所減少不必要的服務？是否願意把有限資源優先用在真正需要救命的病人身上？這些問題，比政治人物有沒有出席表決重要得多。
台灣健保走過三十多年，已經不能再停留在誰敢承諾更多福利、誰就比較照顧人民的政治競賽。補助健保費可以贏得掌聲，管理不必要醫療才是改革的真功夫。政治人物可以繼續爭取選票，但不能讓全民健保為政治算計付出永續經營的代價。我期待朝野都能真正面對醫療的人性，因為健保不只是今天的福利，更是下一代仍然必須依靠的健康保障制度。
民報邀稿下寫這篇文章，最重要的是不必替任何政黨辯護，我最希望《民報》讀者讀完後帶走的一句話是：
「老人免繳健保費，是政府替誰付錢的問題；不必要醫療的浪費，才是健保為什麼要不斷增加支出的問題。前者是財源分配，後者才是制度治理。」這正是以我多年健保實務管理、臨床醫師經驗在這場公共辯論的看法！