【論壇】從蘇格拉底到桑德爾 反思台灣健保的價值錯位
2025/04/28 10:59
我們常說醫療是良心事業，是公益性專業，因此醫師被期待救人、付出、堅守倫理，即使工時再長、壓力再大，也不該動搖初衷；然而，當制度背離這些期待，當專業不被合理對待甚至被消耗殆盡，我們還能理直氣壯地要求醫師「犧牲奉獻」嗎？
台灣健保制度表面上是保障全民健康的公共體系，實際運作卻呈現市場化與效率至上的邏輯，醫療服務被總額控管、點值壓縮，行政稽核取代了醫療判斷，醫師不再是為病人量身設計療程的專業人員，而是淪為產出點數的執行者，這，已不只是資源分配的問題，更是價值觀與倫理體系的崩壞。
在這裡，筆者擬從哲學的角度，重新思考制度與專業的關係：
一、蘇格拉底：技藝為人而存在
在柏拉圖的《理想國》中，蘇格拉底指出，每一種技藝的本質，是為其所服務對象的利益而存在，例如醫師之所以是醫師，不是因為懂醫術，而是因為他選擇用醫術來服務病人，技藝若脫離其服務對象，便失去了正當性。
蘇格拉底用這個觀點反駁了斯拉霍馬敘斯「正義只是強者之利益」的現實主義，蘇格拉底強調，真正的醫師會以病人的健康為目標，而不是以自己的收入、地位或權力為導向。
可惜，台灣健保制度的設計逐步將蘇格拉底的醫師理想推入歷史，轉向斯拉霍馬敘斯式的專業運作，亦即醫師被迫以制度的需求為出發點，以符合給付、通過審核為最高原則，治療方案不是從「對病人最好」出發，而是從「健保能不能給付」去思考。
當制度的邏輯從「服務人」變成「控制人」，專業就不再是倫理的體現，而成了權力運算的結果。
二、桑德爾的批判：當市場滲透公共領域
政治哲學家麥可‧桑德爾在《錢買不到的東西》中提出一個關鍵觀點，即市場不只是分配資源的機制，它會改變價值本身，當市場邏輯滲入本應由倫理與公共目的主導的領域，如醫療、教育與司法等，原本無法量化的價值會將被價格與效率取代。
健保本是社會保險制度的產物，理應以公共利益為核心，保障弱勢、均衡照護，實際操作卻逐年傾向管理導向、預算主義與成本考量；當醫療服務變成「點數」遊戲，醫療行為被KPI框架重塑，醫師績效由回診率決定時，醫療就已從公共價值轉變為經濟商品了。
更危險的，是這種價值錯位並不只是效率的問題，而是會逐步侵蝕人們對於專業的信任，當病人懷疑醫師是為了點數而開藥，當醫師為了符合規定而放棄較佳的處置時，整體醫療體系將失去倫理根基，剩下計算與防衛。
三、制度與專業誰該為誰服務？
制度設計的本意，是協助專業更好地發揮其社會功能，然而在現行健保架構下，卻是專業被制度所改造，甚至扭曲；當醫師不再以病人為本，而必須以點數為本，當每次診療都要擔心退件、稽核與給付限制，當選擇做一個堅守倫理的人反而風險更高、回報更少時，這個制度就不再是公共醫療的守門人，而是倫理實踐的掣肘者。
我們不能用「使命感」要求醫師留下來，卻不提供他們能夠好好活下去的制度支撐，當制度無法容納善，善自然會流失，當專業無法為人服務，它就只能為效率服務。
四、該改革的不只是錢 還有價值排序
健保值得守護，但更值得檢討的，是它是否能支撐一個公平、專業、有倫理的醫療環境；如果制度唯一目標是節流與控管，那麼，專業者只能學會逃避與妥協，若醫師的角色被制度限縮成生產點數的機器，那麼我們失去的，不只是人才，而是對「醫」這件事本身的信任與尊重。
改革，不只是調整總額、提高點值，更重要的，是讓制度回到它本應服務的對象，也就是，人。好的制度，應該讓好人能留下，而不是讓想做對的事的人，活不下去。
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