116年度健保總額首度正式突破1兆元，4大部門更全數取得5.5%成長率上限。衛福部健保署健保會表示，新增資源將投入醫療人力、慢性病整合照護、急重難罕及偏鄉醫療等項目；不過，台灣醫療改革基金會執行長林雅惠說，達成共識固然是好事，但健保破兆後更重要的是「錢怎麼花」，支付調整不能成為空白支票，必須同時訂出目標、期程與承諾，並檢驗醫療品質、民眾自費及第一線醫事人員待遇是否真正改善。
醫改會：不能只追求數字
116年度健保總額達10434.47億元，成長率5.5%，醫院、西醫基層、牙醫及中醫4大部門均達行政院核定成長率上限。
林雅惠表示，醫改會長期觀察健保總額協商，發現西醫部門過去在協商上，多優先爭取調整既有支付標準，較少討論新增服務；醫院部門近年的協商也多集中在支付標準調整，或配合政府既有政策。
至於西醫基層，則較傾向希望各科別都能取得資源。林雅惠認為，各方能夠達成共識當然是好事，但從醫改會角度來看，健保總額不能只有「數字上的共識」，支付標準調整的目標、期程及承諾必須一併確立，否則容易成為空白支票，每年投入預算，卻未必真正達成改革目標。
醫院總額不能再只看「做多少」
針對健保總額破兆後的改革方向，醫改會提出3項要求。林雅惠表示，第1項是醫院個別總額管理必須進入下一階段。目前醫院個別總額仍以前一年度費用作為重要基礎，本質上仍存在「論量」思維。
她認為，未來應透過支付制度調整，建立結合DRGs（論病例計酬）及品質指標的制度，把支付與醫療服務品質真正掛鉤，讓願意承擔住院、重症、兒童等醫療服務，或提供高品質服務的院所，能取得更合理的待遇，同時提升整體醫療資源使用效率。
必須追蹤給付增加後 品質有沒有變好
第2項要求則是建立成效評估機制。林雅惠表示，行政院提出的總額目標包括保障醫護勞動環境、推動智慧醫療及全人整合照護，醫改會認同相關方向，但只調高支付仍不夠。
例如某項醫療服務提高給付後，使用量是否合理增加、服務是否更加可近、醫療品質有沒有提升，都應持續監測；支付調整後是否產生其他替代效果，也必須進一步分析。
醫院整體營運是否更加平衡、醫學中心是否真正回歸住院及急重症角色，也應納入評估。此外，林雅惠認為，健保增加支付之後，民眾的自費負擔是否跟著下降，同樣是判斷改革有沒有實際效果的重要指標。
健保加錢要反映醫護待遇 不能只留在醫院帳面
第3項要求則聚焦醫療人力。林雅惠指出，目前醫療體系面臨缺工問題，尤其護理人力更為明顯。近年健保及相關單位持續投入資源在住院照護與病房相關支付，但未來應進一步掌握每名病人實際取得多少護理照護。
她表示，國際上已有以「每位病人每日護理時數」衡量的方法，相較單純計算機構配置，更能反映第一線實際照護品質及護理人力負擔。
林雅惠強調，支付調整不該是一張空白支票，目標、期程及承諾都必須明確，做到可以追蹤、可以檢驗。尤其116年度健保總額正式突破1兆元後，更應加速從既有支付結構轉向價值及品質導向，避免新增資源持續在原有制度中空轉。
林雅惠說，任何健保支付最終都是給付醫療院所，因此總額增加之後，更重要的是資源能否真正反映在第一線醫事人員待遇及勞動條件，而不是只停留在院所營運帳面。
西醫基層總額1965.8億 資源應真正落到第一線
中華民國醫師公會全國聯合會理事長陳相國醫師表示，此次西醫基層總額達行政院核定5.5%成長率上限，比前一年增加102.47億元，全年預算達1965.8億元。面對人口高齡化、慢性疾病盛行及多重共病增加，醫療不能只停留在疾病治療，更應延伸至預防、早期介入及長期健康管理，因此此次協商提出「持續配合健康台灣三高防治888目標」、「縮短國人不健康平均餘命」及「強化多重慢性病整合照護，降低疾病惡化及後續重大醫療負擔」3項核心目標。
陳相國醫師表示，透過基層持續進行慢性病管理、健康諮詢、用藥整合及追蹤照護，希望讓疾病能夠早期發現、及早介入並穩定控制，降低後續住院、急重症及重大醫療需求。他認為，健保邁入兆元規模後，5.5%成長率不只是預算增加，更重要的是新增資源能否確實挹注第一線醫療服務，合理反映醫療成本及專業價值，支持醫療人力並提升照護品質。