禾馨詐保6738萬17家保險公司受害,實支實付保單三張太多?

2022/08/14・19:20 林子頊/台北報導
台北地檢署偵辦禾馨案,意外引發實支實付保單副本理賠的爭議。金管會回應,為兼顧民眾投保權益,是否限縮實支實付醫療險投保張數及理賠管控措施等,金管會將審慎討論。圖 / 取自禾馨懷寧診所臉書

實支實付醫療險變相成為產婦們的搖錢樹,台北地檢署偵辦禾馨案,意外引發實支實付保單副本理賠的爭議。對此,金管會回應,為兼顧民眾投保權益,和保險公司風險控管機制,是否限縮實支實付醫療險投保張數及理賠管控措施等,金管會將審慎討論,必要時再檢討相關規定。

由於實支實付醫療險為補足健保不給付自費缺口項目,原本是考量民眾因應未來高齡社會醫療支出放寬收據副本理賠的政策,卻遭到濫用,實支實付醫療險變相成為產婦們的搖錢樹。圖 / 取自禾馨診所臉書

由於實支實付醫療險為補足健保不給付自費缺口項目,如癌症治療中的標靶藥物等,原本壽險公司只接受正本收據申請,但因為不是被保險人在醫院的所有支出「花多少、賠多少」,而是根據契約條款上的病房、手術費用等項目的上限來理賠,加上愈來愈多民眾希望享有更好的醫療品質,因此近年來一直有實支實付醫療險無法有效降低醫療自費壓力、保障額度不夠等爭議。

2016年金管會開放實支實付醫療保單可以用收據副本理賠,但有民眾一口氣買了10家實支實付險,保險局認為太過浮濫,因此金管會2019年督導壽險公會實施副本理賠管控措施,確立單一被保險人投保整體業界醫療險以三張為上限,但醫療險與傷害醫療可分開計算,等於最多可買六張。

不過,原本是考量民眾因應未來高齡社會醫療支出放寬收據副本理賠的政策,卻遭到濫用。台北地檢署調查認定禾馨集團醫師為了讓產婦順利獲得保險理賠,協助自願剖腹的產婦開立「胎位不正需剖腹」的不實診斷證明書。產婦剖腹一次新台幣15萬元,若是買了三張醫療險,就能獲得45萬保險理賠。

此外醫師還灌水手術費用,將不在保險契約理賠範圍內的項目,像是醫美治療、新生兒健康檢查等費用,加計算入手術費內,提高產婦理賠金額,成詐欺案之罪魁禍首。自2019年至2021年間,禾馨營運長林思宏等五名醫師及診所職員、保險業務及經紀員及產婦等,替產婦更改收費單據,幫產婦詐領保險金額高達6,738萬3,533元,總計109人遭檢方起訴。

檢方表示,為了避免保費超額填補、降低道德敗壞風險,實支實付保單的張數及副本理賠等制度,有檢討的必要性。

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