【專訪】前健保局總經理張鴻仁：保障點值邁出健保改革第一步
2024/07/25 20:51
健保點值爭議在上周立院通過主決議，要求衛福部要於2025年6月30日前達到平均點值1點新台幣0.95元後，爭議暫時劃下句點。不過事實上，健保改革才剛剛開始，包括點值保障之後總額制必要的修改；包括低價健保、藥價的問題；甚至賴政府喊出的「癌症百億基金」，錢從哪裡來？健保的速度能否跟上？都是現今健保制度下的隱憂。
「保障點值是這一階段健保改革重要的第一步。」曾擔任衛生署副署長、健保局總經理的張鴻仁這麼說道。
保障點值邁出健保改革第一步
然而保障點值改變了什麼？張鴻仁指出，首先可以先把醫院經營的不確定風險拿掉。他表示，世界上除了台灣以外，包括日、韓、歐洲等，沒有任何一國在政府主辦的全民健保制度下，財務風險完全轉嫁給醫療服務提供者，這種制度造就了台灣的血汗醫護，在總額預算的框架下，醫護人員應得的報酬被迫打折，造成提早退休或離職潮；醫院面對財務壓力，必須捨棄賠錢的事業，導致病房關床、急診室大塞車、新藥延遲近入市場、急重難罕科別乏人聞津。
台灣醫務管理學會理事長洪子仁曾指出，由於健保總額採用支出上限制，浮動點值甚至出現1點0.6至0.8元不等的不合理給付，威脅醫療體系的穩定，受限於全民健保總額預算天花板，限縮醫療收入來源之下，也無法通過漲價、轉嫁等方式彌補虧損，也就導致了上述一系列問題。
而當點值保障固定後，醫院體系至少知道如何控管成本，有辦法知道能不能承擔調薪、要為醫護調多少薪，張鴻仁表示，很多醫療院所都承諾，在固定點值之後第一件事，就是要在可運作的範圍內調薪，另外，也才有餘力投資在新設備上。
朝「總額目標制」調整
而在點值固定後，「總額上限制」勢必也要跟著調整。這個當時因健保初期論量計酬（Fee for service）支付制度虧損嚴重，為解決財務問題，而在2002年於當時衛生署長李明亮任內制定的政策，原本被視為中短期措施、不宜長期施行的制度，竟神奇地在台灣施行了超過20年，在前一年訂下的總額預算不能被打破的的限制下，一旦申報點數超過總額只能打折，風險完全轉嫁給醫療機構。
該怎麼改？並非要求回到原本的論量計酬，張鴻仁指出，是由原先的總額上限制，改為「總額目標制」，目前點值固定後，勢必會朝此方向修正，然而，在確定總額之內1點保障0.95，也就是支付標準打95折之後，超過的部分怎麼處理？要打幾折？這部分尚待政府提出做法。
對於外界擔心在健保點值保障後，恐出現醫療衝量的情形，對此衛福部次長林靜儀說，健保點值保障沒有入法，總額的「蓋子」還在，大家衝量只會稀釋點值，因此不需太過擔心。
健保預算錢從哪裡來？
而在初步的改革後，最實際的問題是：錢從哪裡來？
對此衛福部長邱泰源表示，衛福部盤點現行健保總額內項目，提出17大項公衛福利支出，金額達300億元，規劃以3年期間逐步改由公務預算支應，另亦將爭取政府公務預算挹注。而林靜儀也表示，經估算，在總額制下要將點值補至0.95元，需挹注約700億元，目前盤點出來的總金額仍不到700億元的一半，是很大的挑戰。
不過張鴻仁認為，這端看政府對健保的重視程度，若政府認為健保和電一樣重要，政府過去拿出多少公務預算來補貼台電，也應該要拿出多少來補貼健保才是。
調漲保費是選項 不是威脅民眾的說法
當然，調漲健保費也是一個辦法，不過這個議題猶如潘朵拉的盒子，沒有任何一個執政者或在野政黨願意觸碰甚至有勇氣打開。
張鴻仁強調，調漲健保費有其必要性，但絕不能拿來威脅民眾，過去很長一段時間民眾被教育成健保賠錢是因為民眾太浪費，讓大家誤以為節約、少看幾次醫生、小病在家不看病就可解決，然而事實上並非如此，這些浪費僅是小錢，長期低價的健保引發一連串問題，許多新藥因此無法被納入健保，急、重、難、罕病症無法得到照顧，民眾只能望救命新藥興嘆。
以第3代肺癌標靶療法的藥品「泰格莎」來說，自費1個月高達12萬，多少人有能力負擔？「但很不幸地這種藥很有效。」張鴻仁指出，泰格莎不算新藥，但至今無法納入健保，有些醫生甚至在得知病患付不起時，乾脆不讓他們知道其實還有個救命的藥，以免造成病患和家人的心理遺憾。
「大家都忘記全民健保是保險。」張鴻仁說，繳保費就是買保險，大家幾乎都有買商業醫療保險，但相較於這些1年上萬的癌症險、醫療險，今天如果每年多繳1、2千元，就可以買到一張將各種救命新藥納入給付的保單，這樣你是否願意加保？
百億癌症新藥基金財源是重點
健保長期存在以藥養醫的問題，由於之前住院急重症部門虧損，醫院只能拿藥價差補，若把藥價差拿掉，80%的醫院都是賠錢的，如今在保障點值後，醫院的財務狀況是否能接受將藥價差讓出，稍微開了一些可能性，不過張鴻仁表示目前能見度尚低，想要達到藥價差合理化，應該要到2、3年之後才慢慢可見。
另外，全球癌症新藥研發快速，但價格昂貴，國內健保預算成長的速度卻完全跟不上，缺乏新藥使用經驗，導致癌症醫療落後國際一大截。賴清德總統提出的「癌症新藥基金」，透過公務預算挹注，脫鉤健保總額，預計2026年達成百億元規模，不過在經過專家討論後驚覺，百億光是肺癌一項就不夠支付，需要千億才足具規模。同樣的議題：財源從哪來？
台灣健保即將滿30年，許多沉痾需改變，張鴻仁認為，由保障健保點值開始逼政府面對健保財源不足的問題，是啟動改革的第一步，調不調漲費率？不調漲費率怎麼因應？癌症新藥給付錢從哪裡來？都是政府下一步必須面對且要好好提出配套措施的重要議題。
