新北市板橋安泰淞鶴診所爆發C型肝炎群聚，衛福部醫療事故專案調查初步報告指出，診所存在組織、監督管理及感染管制等系統性問題，負責醫師雖受聘從事診療，卻未負責診所營運、也無實質管理。衛福部醫事司副司長劉玉菁表示，報告目前仍屬初步版本，最終報告預計11月底完成，但依法只要登記為負責醫師，「就應該負起全責」，不能因口頭表示沒有管理就免除責任。
負責醫師只從事診療 診所存在系統性問題
衛福部9月啟動安泰淞鶴診所C肝群聚醫療事故專案調查。初步報告指出，診所在組織層級、監督管理、感染管制工作及人員督導等事項存在系統性問題；負責醫師受聘於診所從事診療作業，未負責診所營運且無實質管理，醫護人員對感染管制與無菌操作概念認知不足。
不過，劉玉菁強調，目前網路公布的仍是「初步報告」，部分事實、事件經過及影響因素仍待進一步釐清，最終仍應以正式專案調查報告為準，預計11月底完成。
她表示，專家小組9月實際前往調查，從現場查核及訪談結果來看，登記的負責醫師確實「沒有扮演好他的角色」，對診所部分管理事項也未充分掌握。
醫師稱未實際管理？劉玉菁：登記負責醫師就不能推責
對於初步報告提到負責醫師「未負責診所營運且無實質管理」，劉玉菁表示，有些醫師可能口頭上會說自己只是去登記、沒有實際管理，但只要登記為開業負責醫師，就必須負起法律上的責任，「不因為口頭上說你沒有管，就沒有責任」。
劉玉菁指出，《醫療法》第18條規範，醫療機構包括醫院、診所，應置負責醫師1人，對機構醫療業務負督導責任。因此不論醫師口頭如何說明，或實際上是否由其他人參與營運，主管機關仍會依登記及實際情況認定行政責任。
她說，從實地查核及訪談來看，該名負責醫師對診所管理事項「也沒有很清楚了解」，即使現場另有其他人實際處理營運事務，法規上仍不能因此把負責醫師應負的責任轉給他人。
診所仍停業 改善完成、複查合格才能復業
安泰淞鶴診所先前遭查出多項感染管制缺失，包括接觸病人前後未落實手部衛生、針頭留置藥瓶重複取藥、預先填充藥品針筒放置於床底或藥品準備區，以及器械滅菌程序不完全等。
劉玉菁表示，目前案件分為2軌處理。行政管理部分，新北市衛生局已依《傳染病防治法》做成停業處分，診所目前仍在停業中，必須完成感染管制等改善，經確認沒有問題後，才會准許復業。初步報告也載明，新北市政府衛生局已依《傳染病防治法》停止診所所有業務，直到複查合格為止。
另循醫預法查「系統性原因」 11月底完成最終報告
另一部份則依《醫療事故預防及爭議處理法》進行。劉玉菁表示，醫預法調查的重點不是單純追究某一個人的過錯，而是找出造成事故的「系統性原因」，讓醫療體系共同學習及改善。
劉玉菁指出，依醫預法相關規定，重大醫療事故應進行原因分析、提出改善方案並落實執行，後續也會持續追蹤改善情形；若未依規定改善，相關罰則為1萬元以上、5萬元以下，並可要求持續改善。
衛福部預計11月底公布最終專案調查報告，後續並將依規定持續追蹤查核改善情形。