【論壇】自詡為專業的棋子謬論正在拖垮健保的韌性
2025/06/04 10:33
健保署推動「個別醫院總額制」後，病人掛不到門診、手術延後，第一線醫護壓力陡升，實施首季就有醫學中心例如台中榮總損失3億元。
健保署長李伯璋強調「個別醫院總額制」主要訴求「抑制浪費」，醫改會執行長林雅惠也提醒「弱勢不可犧牲」，這兩人關注重點看似不同，實則都落入「棋子謬論」，又稱為「線性干預幻想」
這種謬誤，來自制度設計者常見的迷思，他們以為只要規則寫得漂亮，整個社會就會如棋盤上的棋子各就其位，朝著預期方向發展，然社會運作不是靜態博弈，而是由數千萬個具自我意義與利益判斷的行動者，共同構成的複雜適應系統，當規則出現壓迫或扭曲時，制度參與者會調整行為以維護生存，而不是順從設計者的期待。
健保署認為，限制個別醫院支出便能「防浪費、增效率」，卻未思及當醫院的手術、急診與人力等成本難以維持時，最先遭殃的，往往是高成本、低產值的重症與弱勢病患；醫改會敦促醫院「調整門診應兼顧公平」，卻忽略了制度已將「公平」排除於選項之外，醫院收入與服務量若無法對應，縮減低報酬科別、提高檢傷門檻，就不是可能，而是必然。
但這不是醫院失職，而是制度設計使然，制度錯置不只會導致醫療人力流失、病人被迫奔波於各院看診，更傷及整體醫療系統的韌性，本應保障全民健康的健保制度，反而變成醫療降規、犧牲長期品質的結構性陷阱；更諷刺的，是這一切都以「維持財務穩健」為名進行，就像農夫為了省水，把樹根挖掉，結果整片果園枯死。
健保財政必須改革，效率與公義也必須兼顧，但真正的改革，不能停留在「制定新規則」，而要從理解行動者行為出發，設計能與現實互動的制度機制，包括給予急重症、偏鄉、弱勢科別動機誘因，對於超額服務予以彈性補償、建立實時回饋調整機制等，而非一體施壓一刀切。
更重要的，是政策制定者應自我提醒，我們不是在移動棋子，是在面對有感知、有尊嚴、有選擇能力的專業工作者與病人，主管機關如果繼續將制度設計視為單向指令，而不是雙向調適的互動過程，那麼，再多的預算節流與改革的口號，終將化為對醫療體系韌性的又一次傷害。
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