【行醫隨筆31一群醫界老兵的回憶饗宴】 醫師！我的腳水腫 是不是腎臟有了問題？
2025/07/22 11:25
門診的時候，常常有病人問：「醫師！我的腳水腫，是不是腎臟有了問題？」。腎臟功能不良，引起水分排泄減少的確是造成水腫一個重要的原因，這也是一般民眾最擔心害怕的，以為就是腎虧、會不會需要洗腎。但是造成水腫還有很多其他的原因：除了腎臟病外，嚴重心臟病所造成的心臟衰竭，特別是右邊的心臟衰竭，也會造成腳水腫。另外，有些病人長期的營養不良，導致白蛋白減少，造成滲透壓的異常也會造成水腫，而肝臟的功能不好也會造成病人水腫。新陳代謝的問題也有可能造成腳水腫，比如說是甲狀腺機能低下。而腎上腺的功能異常也會全身水腫，最近就有一位病人因為腎上腺分泌異常，造成所謂的庫興氏症候群，就好像大量服用類固醇一樣，會造成兩腳水腫。
然而在門診遇到病人兩側腳水腫最常見的原因之一卻是「吃藥」所造成的，除了上述類固醇類的藥物外，常見藥物還包括一些降高血壓的藥物，像鈣離子阻斷劑或血管擴張劑也會造成水腫，另外還有一些止痛藥物也會造成水腫，少數降血糖的藥物也會造成水腫，所以在臨床上遇到水腫的病人除了排除器官的問題之外，一定要問病人的用藥史。兩側的腳水腫除了以上的問題之外，還有少見的下腔靜脈阻塞，這些病人通常腹部表面會有代償性的靜脈鼓漲，稍加警覺注意就可以做出診斷。而女性在懷孕的時候，因為子宮可能壓迫到下腔靜脈，使得靜脈回流減少也會造成水腫，此為生理性的水腫，通常在產後就會消失。而這種生理性的水腫也會發生於久坐或久站不動的人，就好像坐長途飛機以後，兩腳會腫脹一樣。所以長時間坐飛機的時候，每隔一段時間一定要起來動一動或走一下，除了避免兩腳腫脹以外，可以降低所謂的「經濟艙症候群」的發生，容我在底下再加以闡述。
雙側兩腳水腫要考慮全身性的毛病，有一種特殊類似右邊心臟衰竭，是由於心包膜疾病所造成，這種病一般不是很容易診斷。心包膜是包圍在心臟外面的薄膜構造，分為臟層及壁層兩層，具有保護心臟減少受傷害的作用。如果心包膜慢性發炎，在台灣最常見的原因就是結核病菌的感染，造成心包膜積水，逐漸造成臟層及壁層的粘黏，最後緊縮包裹住心臟，使得周邊靜脈的血液不易回流，就會造成全身性的水腫。如果醫師沒有懷疑緊縮性心包膜炎而針對這種疾病去做檢查，就會找不出水腫的原因。我的老師吳德朗教授曾經告訴我一個印象深刻的故事：在美國有個人因兩側腳水腫找他的醫師朋友診療，這位病人有B型肝炎，經過了一些檢查，他的醫師朋友判斷他的水腫是因為肝硬化所造成的，而給予利尿劑的治療。經過了十來年，這位病人又因水腫加劇而住院，有一位實習醫師發現這位住院病人的頸靜脈鼓張，而且波形很奇怪，實習醫師懷疑病人會不會是緊縮性心包膜炎，進而做了心臟超音波檢查，最後經心導管檢查証實是緊縮性心包膜炎。病人接受外科手術移除了緊縮性的心包膜。開完刀後，病人的水腫完全消除。這位病人後來控告他的醫師朋友誤他十多年而要求賠償。事實上我也有一個類似的故事：一位病人因為兩側下肢水腫在外面就醫，經過了兩家醫學中心都沒有得到結果，後來經過朋友介紹到我的門診來。看到這位病人的時候，我就懷疑他可能是緊縮性心包膜炎，這位病人的頸靜脈鼓漲，而且波形很奇怪，如同當年那位美國實習醫師看到的一樣。後來經過證實之後，這個病人說別的醫師看了幾個月都看不出所以然，我怎麼看了一眼就得到診斷，一直誇我怎麼這麼厲害，我笑著回他說，沒有什麼厲害，只是因為我過去看過你這樣的病例而已。秘訣在於病人的頸靜脈，狀似簡單的一眼看穿，功力卻是來自良師教導的寶貴經驗。
有時腳水腫是單側的，這一定要考慮局部的問題。最常見的是單側的深部靜脈阻塞所造成，尤其是左下肢的靜脈阻塞。單純的深部靜脈阻塞除了紅、腫、熱、痛的症狀令人不舒服外，不會有生命的危險。但是複雜的深部靜脈阻塞，如果發生併發症是會有生命危險的，因為深部靜脈的血栓會從血管壁脫落，然後隨著血流回到肺臟，造成急性的肺栓塞，大量的肺栓塞除了造成病人血氧下降，引起病人心跳增加，呼吸困難，還可以造成休克、昏厥甚至死亡。急性肺栓塞是不容易診斷的一個急性重症，其實深部靜脈阻塞與肺栓塞是互相關聯的。造成深部靜脈阻塞的原因很多，最常見的有三個危險因素：第一個就是長期臥床或不活動；第二個就是血管內皮的傷害，特別是在骨盤腔手術、髖骨或膝蓋的骨科手術之後，在西方世界，外科手術開刀之後死亡原因特別是猝死的第一名就是急性肺栓塞；第三個是凝血功能的異常，特別是風濕免疫系統疾病如膠質纖維疾病或某些癌症。最近名歌星江蕙小姐就自爆得到一個特殊的癌症，而引發了肺栓塞、差點發生了生命危險。我看過一些病人，先發生了腳的深部靜脈阻塞或是肺栓塞，幾個月或幾年之後才發現是原來是某種癌症在作祟，就屬這種案例。
最近在醫院做臨床教學的時候，總醫師就提出一位中年女性突然發生呼吸困難被送到急診。經過詳細的病史問詢，加上身體診察時有特別注意到左腳腫脹，高度懷疑是深部靜脈阻塞合併急性肺栓塞，最後經過影像學的檢查証實了我的診斷，這是一個很典型的病例。但是一般而言，有急性肺栓塞的病人不一定可以看到靜脈的阻塞。不管深部靜脈阻塞或肺栓塞的病人，都需要長期間服用抗凝血劑，特別是一些有危險因素的族群。
現在來說前面提到過的「經濟艙症候群」，先講一個故事：一位新娘從澳洲坐飛機到英國去度蜜月，飛機在英國落地不久，就發生急性呼吸窘迫、休克後死亡。後來經病理解剖發現是肺栓塞，原因是在長途飛行中，新娘坐在經濟艙長時間維持坐姿，沒有起來走動，導致下肢靜脈血液循環不良，形成血栓，進而引發了致死的肺拴塞。值得長途旅行者注意的是：飛行時間若超過5小時，就有發生深度靜脈血栓或肺栓塞的可能。
單側的腳水腫除了深部靜脈阻塞外，常見的還有局部的發炎如蜂窩組織炎或痛風等，另外一些外傷、血腫或筋膜扭傷發炎等也會造成局部的水腫。比較少見是一種「貝克氏囊腫」(Baker’s cyst)又稱膕窩囊腫的破裂。記得有一次，一位醫生朋友從大陸打電話給我，說他們旅行團有一位隊友發生左腳腫脹，懷疑是深部的靜脈阻塞。我問了詳細的病情以後，認為這位病人並沒有發生靜脈阻塞所謂的三要件，而且他的腫脹是局部在膝蓋的後方及小腿，左腳並沒有腫脹，讓我覺得這位病人不是真正的靜脈阻塞，我告訴他們我高度懷疑是膕窩囊腫的破裂；但是他們仍擔心是深層靜脈阻塞，怕引起肺栓塞會有生命危險，所以就縮短行程趕回台灣。回來後馬上住院，檢查後的結果正是我所推斷的膕窩囊腫破裂，而不是深部靜脈阻塞。記得我在美國米里蘇達州的梅約診所進修血管學的時候，我的指導教授一再的告誡我：說臨床上診斷深部靜脈阻塞，只有一半是對的，另外一半其實是因為其他的原因所造成的，特別容易跟蜂窩組織炎混淆。
以上談到腳水腫的成因有這麼多，可見診治腳水腫不是一件簡單帶過的工作。臨床醫師必須對腳水腫的各種成因了然於心，才能逐一詳細分析進行鑑別診斷，尤其重要的是：對可能致命的肺栓塞要有高度的警覺心。這樣子，當病人問到：「醫師！我的腳水腫，是不是腎臟有了問題？」時，醫師就不會只是檢查腎臟，而是能做出一系列的考慮，讓病人得到正確的診療，甚至避開致命的危險。
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