【行醫隨筆30一群醫界老兵的回憶饗宴】從常被誤認為歇斯底里的高血壓談起
2025/07/01 10:33
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2025/07/01 15:12
根據衛福部最近公布的台灣人民死亡原因中，心臟病死亡是僅次於癌症佔第二位。心臟病有很多種，而冠心病是目前最常見的原因之一。造成冠心症的危險因素中最常被提及的就是三高：高血壓、高血糖、高血脂，而這些危險因素是可以被控制及治療的。國民健康署106-109年國民營養健康調查發現，20歲以上國人高血壓盛行率為27.3%，其中自知率為67.9%，仍有三成民眾不知道有高血壓，所以高血壓又稱為隱形的殺手。其實高血壓除了導致心臟病死亡外，也會導致其他血管疾病，如腦血管疾病及高血壓性腎臟疾病如尿毒等，分別在十大死因為第2位、第5位及第7位，而且高血壓性疾病之死亡率及排行有呈現上升趨勢。
高血壓的患者中超過百分九十的人找不出來病因，是所謂本態性的高血壓，就是意味著這種高血壓只能控制而不能根除，但是仍然需要治療，因為有控制，將來因心腦血管疾病、腎臟病或其他的併發症及死亡率會明顯的下降。有百分十的高血壓是因為其他原因所造成的，所謂續發性高血壓。續發性高血壓有可能是血管病變所造成，有可能是新陳代謝科的問題所造成，可能是甲狀腺的問題所造成，也有可能是腎病或腎血管阻塞所造成。所以如果病人很年輕就有高血壓，或是年紀很大才發生高血壓，或者有一些特別的症狀或表徵，就要考慮有沒有續發性高血壓的可能性，因為這種續發性高血壓是可以針對原因加以治療，而有根除的可能。續發性高血壓中有一種很容易被認為歇斯底里或是神經病，而錯失了診斷甚至引發了併發症，常常拖了很久之後才被診斷出來，那就是「嗜鉻細胞瘤」。
在一次早晨的病例討論會中，住院醫師提出一個的病例：一位五十來歲的婦人因血壓忽高忽低合併胸痛被送到急診，血壓高時收縮壓可以達到兩百毫米汞柱。心電圖呈現急性心肌梗塞的型態，心肌酵素稍微昇高。在懷疑心肌梗塞的判斷下進行心導管檢查，但結果冠狀動脈卻是正常，所以改診斷為急性心肌炎。因為血壓忽高忽低，年輕的住院醫師搞不清楚頭緒，特別提出來討論。我看到這樣的病例以後，直覺上認為這應該是一個罕見的病例，懷疑這位病人罹患腎上腺嗜鉻細胞瘤。我馬上帶著住院醫師到急診室，那一幕讓我永難忘懷：只見這位病人全身一直流汗，全家人圍著她拿著扇子幫她在搧風。檢查她的身上有特殊的色素沈著又合併神經纖維瘤，看到這樣的情況更加篤定我的診斷，立刻幫病人安排腹部電腦斷層檢查。果如預料，在左側的腎上腺有一個相當大的腫瘤，在病人生命徵象穩定後，馬上請泌尿外科醫師開刀，救回了一條性命，病理報告真的是腎上腺嗜鉻細胞瘤，這個病例後來成為當年全院臨床病理討論會的病例之一。
這使我想起星星王子的故事：星星王子是一位網紅星相家，據報導有一次因為身體不適，血壓昇高、心悸、胸痛被送到某一間醫院，一開始認為是心肌梗塞，經過心導管檢查，冠狀動脈是正常，所以改診斷為急性心肌炎，簡直是我們那個病例的翻版。不幸的是，星星王子後來血壓下降甚至昏迷，被裝上葉克膜急救，但是發生了併發症，導致左腳壞死而截肢。其間經過三間醫院，最後轉送到台大醫院，才被診斷出嗜鉻細胞瘤，經過外科醫師開刀，救回了一條性命。
我們不能說星星王子一開始沒有被診斷出來是誤診，因為當時的醫師如果沒有去思考或懷疑這個病的可能性，永遠就沒有辦法診斷出這個毛病，所以醫師的經驗或直覺是很重要的。其實我把那個病例多次在研討會中提出來讓年輕的醫師去分析，能夠一開始就診斷出來的醫師確實沒有幾個，所以診斷這個病確實不是那麼容易。我們也有一位病人，常常因為血壓高到兩百毫米汞柱以上，合併心悸、頭痛、還有盜汗，被送到急診室以後不久血壓又恢復正常，又沒有以上的症狀，所以被當作歇斯底里在治療。因為反覆了好幾次，被當作神經異常去看過精神科的門診，那後來輾轉到我們的醫院，經過詳細的檢查，後來終於發現是嗜鉻細胞瘤在作怪，經過外科醫師開刀切除後完全正常。
嗜鉻細胞瘤是一種罕見的疾病，這種細胞瘤一般為良性，但它會持續或間斷地大量釋放一種名為「兒茶酚胺」的交感激素，因而引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂，特別是造成惡性高血壓。此外交感激素也會造成心跳過速及盜汗的現象，就好像你緊張興奮時血壓會上昇，心跳會增加而且會盜汗的情況一樣。有些病人到急診室時血壓已經恢復正常，所以容易被診斷為恐慌焦慮症，我也看過幾個病人初期的診斷竟然是歇斯底里症。由於交感神經興奮會造成血管收縮，所以就容易引起心肌缺氧而產生類似心肌梗塞塞的心電圖，但是心導管檢查冠狀動脈血管又是正常，所以就會轉而診斷為心肌炎，常常搞得醫師沒有辦法下正確的診斷，而造成一些誤診或醫療糾紛。
嗜鉻細胞瘤的典型表現是高血壓，但我曾遇到以「發生低血壓」而被我診斷出來的病例：一位病人因為懷疑肝腫瘤做了血管栓塞治療而發生了血壓低的情況，被送轉入心臟內科加護病房。由於該病人是我女兒同事的爸爸，應女兒要求特別去關照。血管栓塞術前數天我曾去他的病房探視過他，那時候一切正常，術後這位病人發生了血壓偏低的情況讓我很納悶。後來請他的家屬來，他們說這位病人在家裡有時候血壓會忽高忽低，讓我推想：這位病人會不會是罹患了嗜鉻細胞瘤，而這個嗜鉻細胞瘤長在肝臟後方，被誤認為肝腫瘤而做了栓塞治療。在栓塞當下細胞壞死造成交感激素大量釋出，血壓突然升高後，因後續交感激素的缺乏而呈現低血壓的狀態。後來這位病人在血壓穩定後也接受了開刀，證明確實是嗜鉻細胞瘤而非肝腫瘤。我們去搜索文獻，居然有報告利用血管栓塞的方法來治療嗜鉻細胞瘤，真是誤打正著。其實嗜鉻細胞瘤臨床上有幾個百分之十的定律，百分之十的病人發生在小孩，百分之十的病人有家族史，百分之十的人會轉為惡性，另外百分之十的病人會長在腎上腺以外的地方，就像我們這位病人一樣，坦白講嗜鉻細胞瘤真的很多變，不好診斷！
不管高血壓的原因為何，高血壓的後果是可怕的，所以測量血壓極其重要。最近有一位39歲的男性年輕人來看我，他因為心臟衰竭、肺水腫及腎臟衰竭住其他的醫院，經別人轉介過來。我們發現高血壓是造成這位病人心臟衰竭、肺水腫及腎臟衰竭的主要原因，至於他是否有嗜鉻細胞瘤或其續發性高血壓，還需要進一步檢查。我問病人說他過去有沒有量過血壓？這位年輕人說他從來沒有量過血壓，但是他每次頭痛，就以為是單純的頭痛而吃止痛劑，沒有想過是高血壓造成的而去測量血壓。現在他的腎臟和心臟已經衰竭，腎臟已經達到幾乎要洗腎的地步，令人不勝噓唏，這就是沒有定期量血壓所造成的惡果。過去也有一位教授級的外科醫師在開刀的時候突然發生中風，被送到急診時才發現他的心臟擴大、血壓很高，仔細問這位醫師也從來沒有量過血壓，而高血壓正是造成他中風併發症及心臟擴大的原因。所以我們常衛教民眾「高血壓是一個隱形的殺手」，並鼓勵民眾好好的定期量血壓，以便早期發現高血壓，早期接受治療，可以避免將來發生心臟及腎臟或是其他高血壓的併發症。
世界高血壓聯盟定5月17日為世界高血壓日，倡議「準確量血壓，控制血壓，延長壽命」，呼籲世界各國政府重視測量血壓的重要性。國際建議18歲以上民眾每年至少要在家量一次血壓，並搭配722原則：「7」連續七天量測、「2」早上起床後、晚上睡覺前各量一次、「2」每次量兩遍，取其平均值。如果健康成人7天血壓平均超過參考值120/80 mmHg，建議積極進行飲食、運動和作息調整，持續觀察722血壓值，若仍未改善，可以再進一步諮詢醫療人員。如果血壓超過 140/90毫米汞柱，則應該開始治療。高血壓治療目標值依罹患慢性疾病種類及年齡層不同，會有所差異。對於罹患慢性病如糖尿病及腎臟病等，血壓控制則更為重要，除落實良好生活習慣外，更需遵循醫囑服藥，讓病情得到妥善的控制。
您還記得上次在家量血壓是什麼時候？血壓有正常嗎？健康生活習慣 ，從年輕開始養成！
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