【行醫隨筆29一群醫界老兵的回憶饗宴】感染性心內膜炎：容易被忽略的全身性心臟病
2025/06/17 11:13
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2025/06/17 15:31
心臟會長細菌嗎？心臟跟所有的器官一樣都會長細菌，但心臟長細菌的機會非常少，一旦被細菌侵入就可能要人命。我們常說心臟發炎通常是指心肌炎，是濾過性病毒或免疫系統出問題所引起的，而心臟長細菌通常是指感染性心內膜炎。這種疾病一般不容易診斷，一開始常常被誤認是為感冒，而拖延一段時間，等到發生了併發症才被診斷出來。要早期診斷出這個疾病的機會很少，主要是一開始的症狀不明顯或者非特異性，加上有些醫師沒有去思考、沒有去懷疑，而錯失了診斷的先機。等到確診或有併發症時，常常會造成一些遺憾！
當醫師在診斷病情的時候，應該像福爾摩斯或是柯南在辦案一樣，以檢察官的心態從一些病史的詢問追蹤，還有身體診察，找出一些蛛絲馬跡來判斷病人是什麼毛病，並加上邏輯的思考做出一些鑑別診斷，最後靠著影像學或檢驗室的數據來加以證實，這是醫師診斷疾病的步驟，也是我的恩師洪瑞松教授一直強調的事情，我想舉最近發生的一個病例來加以說明：
近日到一間地方醫院去看門診，一位近四十歲的男性病人前來看診，他主要的訴求是最近一個月來感覺運動時會喘，伴有一些咳嗽的症狀。其實他已經在兩間地方診所及一間醫學中心看過病，一直都沒有改善，而且有愈來愈惡化的情形。他沒有發燒、流鼻水、喉嚨痛等感冒的症狀。他過去常常慢跑，可以一口氣跑5公里以上，然而最近稍微動一下，就會氣喘，他覺得很困惑。因為兩星期來這幾間醫院診所都沒有給他一個正確的解答。他的血壓正常，脈搏稍快，看起來臉色蒼白，從雲端病歷查看兩星期前在醫學中心檢查的血紅素是11點多，對於一個四十來歲的男性而言，這是不正常的。詢問病史並沒有解黑便或其他出血的狀況。在醫學中心胸部X光片檢查並沒有心臟腫大的情況。我幫病人做了詳細的身體診察，發現除了心跳快外，同時有一個第四級的收縮期心雜音及舒張期心雜音，研判是主動脈瓣及二尖瓣閉鎖不全所造成。我看完病人後，直覺上懷疑這個病人會不會是感染性心內膜炎？我的直覺其實是綜合了以下的分析：這個病人有貧血、以這個年紀而言，實在不太正常。就心雜音而言是主動脈瓣及二尖瓣閉鎖不全，如果過去就有，不可能以往慢跑可以一口氣跑5公里以上，所以主動脈瓣及二尖瓣閉鎖不全必定是最近才發生的，才會讓他發生這些明顯的症狀。唯一讓我疑惑的是這位病人並沒有發燒，因為感染性心內膜炎的病人百分之九十以上會有發燒的病史，多次追問病人他都不覺得他有發燒。
我還是不信邪，在高度懷疑這位年輕人是感染性心內膜炎的情況下，隨即幫病人安排了抽血檢查、胸部Ｘ光片及心電圖，我覺得這個病人最終可能需要做心臟超音波來確定有沒有心內膜炎。因為感染性心內膜炎是一個很不常見的心臟病，不好診斷，容易被誤診，如果是感染性心內膜炎，不加以處理治療會造成病人致命，或是產生一些併發症。抽血檢查報告回報他的血紅素更低了從11.5掉到10.3，他的紅血球沉澱速度相當高，而且發炎指數高，使得心內膜炎的可能性更高；胸部Ｘ光片上心臟看起來比以前大，但是沒有明顯的肺部充血的現象；心電圖是竇性過速。在懷疑感染性心內膜炎的情況下立即幫安排了心臟超音波檢查。這下果真賓果了！心臟超音波檢查發現病人心臟明顯擴大，果真有很厲害的二尖瓣及主動瓣閉鎖不全，同時這個病人有肺高壓、壓力高到70毫米汞柱以上，暗示這位病人的二尖瓣及主動瓣閉鎖不全是最近發生或變得更嚴重。重要的是在二尖瓣及主動瓣上有贅狀物在飄。沒錯，這位病人的確是感染性心內膜炎！我測量病人的體溫，果真有微燒是37.8度；我向病人解釋病情，並要他立刻轉診住院到醫學中心，因為這種病需要血液細菌培養來證實，一旦確定，就需要打抗生素治療至少要四星期以上，必要時可能需要開刀置換瓣膜，如果不加以治療可能會發生很多全身性的併發症，甚至致命。
這位病人聽了我的病情解釋後有點嚇呆了，他一直說「我有這麼嚴重嗎？我只是稍微咳嗽及喘一點而己，我需要馬上住院嗎？」在我半勸說半恐嚇下，他終於同意入院。我立刻把他轉到離他家較近的一家醫學中心級的醫院住院，並且親自打電話請該院的心臟內科教授請他注意這位病人。兩天後，這位心臟內科教授回報我說這位病人的確是感染性心內膜炎，目前已接受抗生素治療，同時他們會視病情準備幫病人開刀置換瓣膜。再隔兩天之後，這位心臟內科教授又回報我，那位病人在住院中準備外科開刀置換瓣膜前，突然腦部出血，是感染性心內膜炎引發的併發症，感染的贅狀物跑到腦部形成感染性血管瘤，血管瘤破裂造成腦內出血，所幸該醫院搶救得宜，目前暫時穩住他的性命，但是病人仍然需要長時間的注射抗生素，將來可能需要開刀置換瓣膜，還有一段很長的日子要走。我想，如果我當時沒有立即診斷出來並馬上轉院治療，放任這位病人在外流浪，這位年輕人可能會猝死而找不出原因，甚至引發醫療糾紛。
感染性心內膜炎雖然是心臟的瓣膜受到微生物的感染，卻是一種全身性的疾病。我的恩師洪瑞松教授常常講，如果你能夠對感染性心內膜炎全盤了解，那你對整個內科的各種疾病你也可以通曉。因為感染性心內膜炎表現的方式可以有三種，第一種打的是局部戰，它可以破壞心臟的瓣膜甚至心肌組織，主要是造成瓣膜閉鎖不全，會引發心臟衰竭。第二種打得是飛彈戰，瓣膜上感染的贅狀物會掉落，像飛彈或天女散花一樣，隨著血液跑到全身各處，跑到腦部就會造成腦中風或腦出血，跑到冠狀動脈就會造成心肌梗塞，跑到腸子血管就會造成動脈阻塞引起腸子壞死而以腹痛表現，跑到周邊的血管就會造成周邊的動脈阻塞。第三種打得是免疫化學戰，會造成一些免疫系統的異常，使得一些免疫的指標升高，會被誤以為是風濕免疫的疾病，有些會引發腎盂腎炎，而以為只是腎臟病。飛彈戰與免疫化學戰是此病的全身性病徵的主因，也是此病之難以診斷的緣故。我曾有過一位感染性心內膜炎的病人，他同時有腦出血，心肌梗塞，心臟衰竭還有腎盂腎炎，真的是很慘！
以前有一部電視影集叫做實習醫師，裡面有一集的劇情是：一個年輕貌美的女實習醫師在幫一位毒癮患者打針的時候，不慎被針頭刺到手指。這位毒癮的病人感染了細菌性心內膜炎，那是金黃金黃葡萄球菌所感染。這位醫師一星期後發燒不退，又有一些奇怪的症狀，聽診有一新的心雜音，最後證明是感染性心內膜炎，被病人血中的金黃葡萄球菌所感染，雖然是杜撰卻有其可能。毒癮的病人自己打針時沒有好好消毒，就把皮膚上的金黃葡萄球菌帶到血液中，造成心內膜的感染引發了一些併發症。而一般人罹患的感染性心內膜炎，其細菌通常是鏈球菌，是口腔的細菌，所以有瓣膜疾病的人，做牙科處置時需要抗生素來預防感染性心內膜炎就是這個道理。
很多感染性的心內膜炎是因為不明原因的發燒而被診斷出來，有些是在篩檢貧血原因時被診斷出來，有些人是因為器官或是肢體發生不明原因的血管栓塞如腦中風或出血，最後才會被診斷出感染性心內膜炎，有些人則是發生腎盂腎炎，有血尿才被診斷出感染性心內膜炎，所以很多病人是以非心臟疾病而住院，最後才發現竟是感染性心內膜炎。在醫病關係上，處理感染性心內膜炎的病人時需要特別小心，因為有些病人或家屬認為單純的發燒怎麼會造成中風，單純的發燒怎麼會造成心臟瓣膜的問題而需要開刀。如果沒有向病人或家屬說明清楚，就可能產生醫療糾紛。我的醫師生涯中也遇過幾個不明理的病人，因為感染性心內膜炎產生了併發症，而引發一些爭論，所幸經過我再三解釋說明，最後都能夠平安化解而沒有發生任何的醫療糾紛。
我曾以本文開頭講的那個病例測試年輕的住院醫師，有一個醫師很快的答出是感染性心內膜炎，我問他說為什麼？他說老師會提出來問我們的必然是罕見的病例，所以我就往罕見病方向想。我問他說你有沒有看過這種病例，他說他沒有。那我問說你怎麼去分析？他說他不知道！所以這就是猜對結果但不會分析原因，因為沒有用邏輯的去思考。事實上感染性心內膜炎一定是醫師考試、內科專料考試、甚至是心臟專科考試的必考題，其目的在於要求年輕醫師對病徵能有全面性的邏輯推斷能力。現在很多年輕的医師常常就是頭痛醫頭、腳痛醫腳，不會針對疾病的因果去分析，而只會治標不會治本。我們也有過一個病人發生了腦部膿瘍，神經外科的醫師開完刀就丟著不管，不去找原因。兩個月後那位病人被發現有感染性的心內膜炎，才知道這是病因，而腦部膿瘍只是感染性心內膜炎所併發的果。
我之所以把這段經過寫出來，除了要介紹這個疾病的捉摸不定給一般民眾及年輕的醫師外，更希望年輕的醫師學習思考的邏輯，就會診斷出一些不容易被診斷的疾病，可以掌握先機進而造福病人。
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