【行醫隨筆28一群醫界老兵的回憶饗宴】身體診察的藝術(下)： 聽診的藝術
2025/06/03 15:29
在〔醫學的藝術〕這本書中，有一篇叫做〔傾聽的藝術〕。在此篇中，何瑞光醫師提到聽(hearing) 與聆聽或傾聽(listening) 的差別，這給我很大的震撼。原來聽(hearing) 是隨便的行為，而聆聽或傾聽(listening〕是用心去聽，去聽病人的傾訴，去聽病人各種器官發生的聲音。從中文字的結構來看，「聽」是用一個耳朵，「聆聽」是用兩個耳朵，而「傾聽」則是傾著身靠過去聽，後兩者都表示要用心去聽，中文的奧妙實在令人驚嘆！
聽診這種診察身體的技巧，需要利用到聽診器。在還沒發明聽診器的時代，我們從西方醫學史的插圖中，可以看到那時候聽診是抱著病人，把耳朵貼著病人的胸部或腹部去聆聽是各種器官的聲音，但這樣的行為有其不便，尤其對象是女性病人時。聽診器是在1816年由巴黎的醫師雷奈克所發明，一開始是單一根木頭管子做成喇叭狀，具有放大聲音的功能。經過三十五年才由愛爾蘭人李爾德發明兩耳聽診器，後來經不斷的設計及改良才有現代的聽診器。聽診器的英文名字叫做stethoscope，源自希臘文stethos 胸部和scope 檢查。當初是給心臟科及胸腔科使用，但是除了心臟、肺臟外，腹部、腸道、甚至特定的靜脈與動脈都可以使用。傳統上，量血壓也必須利用這種聽診的技巧，但是現在已經逐漸被電子血壓計所取代。腸胃科的醫師或外科醫生利用腹部聽診，來判斷腸子有沒有蠕動或阻塞，特別是在腹部開刀後會不會排氣。若在高血壓病人的腹部聽到雜音，需要懷疑有沒有腎動脈狹窄。其實很多科醫師尤其是內科系醫師都會利用聽診這種技巧，我長期用聽診這種技巧來診斷病人是否肺部有積水，並在治療期判斷積水消退的程度，以減少胸部X光片的頻繁使用，在神奇的善終那篇文章中闡述的很清楚。
最近我新到一間醫院看診，有一位病人罹患慢性心房氈動，是這間醫院長期病患，當我右手拿著聽診器聽他的心音，左手觸摸他的脈摶，這位老先生很感嘆地跟我說，已經一年多沒有人聽他的心臟，也沒有人摸他的脈搏，現在居然還有醫師會摸脈搏，聽了他的話，我心裡感觸良多。我知道現在很多年輕的醫師己經捨棄身體診察的許多技巧，其中還包括心臟科醫師，他們習慣於依賴儀器的檢查或一些AI新技術，不再使用聽診器；但是有些醫師不幫病人聽診，是因為他沒有學會這個診察技巧，在醫師養成過程中沒有學會聽診，應該是資深醫師老師的錯。目前在中華民國心臟學會的心臟專科醫師考試中，口試就有身體診察這一項目，聽診正是考試的重點，我個人認為不會使用聽診器的話，不配當一個心臟專科醫師。正常人的心跳數跟脈搏數是一致的，而心房顫動病心跳數跟脈搏數則不一樣，就是會產生缺脈而有脈差，是治療的一個重要依據，但是很多年輕的醫師不懂得這些，而不會去做聽診的這個動作。
為什麼聽診在心臟科很重要呢？因為心臟會發出聲音，猶如吐露心聲，當心臟生病時，它會告訴醫師它生病了、生了什麼病、以及嚴重的程度，但是醫師要能聽得懂。一個有經驗的心臟專科醫師，憑著聽診可以診斷出很多的先天性心臟病，如：心房中膈缺損、心室中膈缺損、開放性主動脈導管、先天性肺動脈辦狹窄等。另外，聽診在瓣膜性心臟病的診斷上也非常有幫忙，靠著雜音在收縮期或舒張期的發生及各種不同的聲調，就可以診斷出瓣膜狹窄或閉鎖不全，並判斷其嚴重性；也可以憑著聽診有沒有心包膜摩擦音，來判斷有沒有心包膜發炎。另外聽診在心臟衰竭也很有幫忙，當厲害心臟衰竭時，心臟會發出第三心音或出現奔馬律，靠著這些聲音就可以診斷病人是否有心臟衰竭。在心臟衰竭的長期追蹤上，聽診也可以判斷衰竭改善的程度。有經驗及很厲害的心臟專科醫師，如我的恩師洪瑞松教授還可以憑藉這種聽診技巧，來診斷出各種的心律不整，包括束支傳導阻滯、甚至是心室傳導阻斷，還有心臟黏液腫瘤等，那是已臻到高級藝術等級的聽診功力。受了洪瑞松教授的教導後，我曾在病房單憑聽診就診斷出一個病人發生心室傳導阻斷，讓跟查房的住院醫師們覺得非常驚奇。當然聽診只是提供線索，隨後仍需心電圖、心臟超音波或心導管檢查來做最後的証實，但是已能讓醫師縮小調查的範圍，節省了很多的時間及醫療花費。當然啦，有些心臟病沒有辦法從聽診獲得初步線索，譬如我們無法聽出冠心病，那要靠問診及心電圖。
我們曾有一位病人因為心臟衰竭而住院，一直找不到他心臟衰竭的可能原因，在聽診的時候注意到他的左腹背側有一個連續性的雜音，這個雜音的位置很奇怪，我們判斷這位病人可能有動靜脈之間的血管相通所產生，經過進一步的檢查，果真確定是腎動靜脈屢管，追問病史發現左腰背早年曾受過外傷，此病人經過開刀治療後，再也沒有心臟衰竭的發生。
除了心臟科以外，聽診在胸腔科也是很重要。哮喘性的氣喘的診斷主要是靠聽診，因為胸部X光片可能正常。我曾經聽到一位病人胸部有很局部的哮喘聲，讓我高度懷疑這個病人有肺部氣管的腫瘤，我把他轉介給胸腔科醫師，但是年輕的胸腔科醫師因為胸部X光片正常，而沒有做進一步的檢查；兩年之後，這位病人果真發生了腫瘤導致死亡。最近這個病人的太太來看我的門診，她就很感慨地跟我說，當年如果我直接幫病人安排做電腦斷層掃描，或許就不會有後來的憾事發生，我很後悔當年沒有這麼做，這是我一生隱存的痛。
總之，聽診是身體診察的重要技巧，更是一門獨特的藝術。憑藉著聽診，我們可以檢查出全身很多的疾病，包括心臟、胸腔及腹部等。在醫學的藝術這本書中、何瑞光醫師很強調聽診藝術的重要性，他更提到聽診器其實是醫師跟病人之間的橋樑、當醫師拿起聽診器去傾聽病人時，等於就是告訴病人：他關心病人，他會用心的聆聽病人的各種聲音，包括病人的痛苦、病人的傾訴，他會用心的治療病人。
希望年輕的醫師能夠多學聽診的技巧，來做為與病人間最好的溝通工具。
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