【行醫隨筆26一群醫界老兵的回憶饗宴】直覺是經驗跟知識的累積
2025/05/06 10:36
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2025/05/06 10:41
人類的直覺是個奇妙的存在，它可以在日常生活中出現，也可能在重要抉擇的時刻閃出，讓人跳過許多思考，迅速地做出判斷。那麼，醫師看病也會運用到這種直覺的能力嗎？
邏輯思考是醫師的養成中最核心的訓練，所以看病時通常都要經過一連串縝密的邏輯思考，按部就班地一一排除，最後做出診斷。可是，臨床上有些醫師卻能憑藉著直覺一眼就能看出疾病的徵兆或是診斷，而被稱為是「神醫」，尤其是遇到疑難雜症而群醫束手無策時，更讓人驚奇。神醫的直覺真的是那麼厲害嗎？在「醫學跟藝術」這一本書裡面，描述何瑞光醫師常常憑著直覺就能診斷出疑難雜症，讓跟隨他的住院醫師們都非常驚訝，覺得不可思議，稱何醫師為神醫。何醫師不否認有時候直覺在診斷疾病時非常有用，但是他很謙虛的認為直覺其實就是經驗跟知識的累積，這就是資深醫師跟年輕醫師，有經驗醫師與沒有經驗醫師的差別。
記得當我住院醫師的時候，有一次跟著另外一位恩師吳德朗教授在心臟科加護病房查房，一位七十多歲女性病人因為昏迷跟氣喘被插管後住院，很多檢查包括腦部電腦斷層都正常，大家一直搞不清楚她為什麼會昏迷。吳醫師查房一看到她的臉，就診斷出這位病人是「甲狀腺機能過低造成的黏液性水腫昏迷」，讓我們覺得很新奇與訝異。他交待我們趕快去幫病人補充甲狀腺素否則會有生命危險，在半信半疑下，我們先幫病人抽血送甲狀腺功能檢查後立刻給藥。兩天之後，檢驗報告回來了，果真是甲狀腺機能過低！幸好我們有遵照吳醫師的囑咐馬上給藥，病人後來逐漸清醒過來後順利拔管並痊癒。吳醫師的直覺救了這位病人的生命，當時我們對吳醫師真是佩服得不得了，稱吳醫師為神醫。我還特地把病人的面相照起來，做成日後教導學生的資料，一直留到現在。
「黏液性水腫昏迷」是甲狀腺功能低下症的一種極端或失代償形式，雖然不常見，但可能致命。壓力事件會使甲狀腺功能低下者惡化進入黏液性水腫昏迷狀態，通常發生在老年人，其主要症狀是精神狀態改變和低體溫，也可能出現低血糖、低血壓、低鈉血症、高碳酸血症、缺氧、心率減慢和通氣不足等。
甲狀腺腺功能低下的病人我也看過很多，事實上在我的門診也發現了不少甲狀腺機能過低的病人而轉介給新陳代謝科治療。我有一次去看會診，那是一位外科病人準備開刀，因為心跳過慢而會診心臟科。我有一個習慣，看會診一定會親身去看病人，而不像現在有些會診是在電腦桌前看病人資料或影像做會診。我去看病人的時候，發現他的說話聲音非常的低沉，他眉毛的外三分之一禿掉沒有毛，他的面相有點像當年黏液性水腫昏迷的那位病人，加上心跳過慢，我直覺上是認為這位病人是甲狀腺機能過低。我告訴外科住院醫師說這位病人需要抽血，確定排除甲狀腺機能過低才能開刀，不然萬一真的是甲狀腺機能過低，在沒有補充甲狀腺素或預防的情況下，冒然開刀可能會有併發症發生。幾個月後，在院內的醫療糾紛審議會議中出現這一個病例，那時候我是內科部部主任需要參加這個會議。原來幾個月前我的直覺沒有錯，這位病人的確有甲狀腺機能過低，而外科醫師並沒有依照我的建議先確定及防範的情形就開刀，果然發生了併發症。仔細地想：我的這個直覺其實是源自於當年吳德朗教授教的臨床教導，也就是經驗和知識的累積，而不是沒有緣由的直覺。
甲狀腺機能過低的病人，某些時候也會有心肌酵素稍微增加的表現，以致於被誤以為是「非ST波上昇的心肌梗塞」而接受心導管檢查。其實這些病人的冠狀動脈大都是正常的，但是若接受心導管檢查而注射含有碘的顯影劑，則對於這些甲狀腺機能過低的病人可能會引發一些併發症，需要特別注意；另外，甲狀腺機能過低也會造成心包膜積水及心臟衰竭，也不可不注意！
在上一篇文章〔當個像藝術家般的醫師〕中提到，很多全身性或代謝性的疾病常常以心臟病的方式來表現，甲狀腺的問題就是這樣。除了本文前面提到的甲狀腺「機能過低」與心臟病的關係外，甲狀腺「機能過高亢進」也會造成病人心跳過快，胸悶，氣喘，甚至引發心房氈勳，心臟衰竭及肺高壓等。所以有些醫院甲狀腺機能檢查是心臟科必要檢查的項目之一。
我的行醫過程中，也有多次憑直覺做出讓其他醫師驚訝的準確診斷。有一次一位病人來看我，我問她說你為什麼來，她說一位開業醫師介紹的，這位開業醫師自稱是我的學生，她說這位開業醫師自認看不懂她的疾病，說你去找我的老師就對了！其實她到我門診當下，我看到她的面相，表情，還有觸摸她的雙手，我就一眼看出她是一種罕見的全身性硬皮症，是一種免疫系統的疾病。我把這位病人轉介給剛昇上主治醫師的風濕免疫科年輕醫師，這位年輕的醫師或許從來沒有看過類似的病例，一開始還不太相信，後來這位年輕的醫師幫病人做了一些免疫學的血清檢查，證實我對此病的臆測。為什麼我一眼就能夠看出她是硬皮症，因為我在台北榮總當實習醫師及住院醫師的時候，在風濕免疫科看過很多這樣的病例，這雖然也是直覺其實就是經驗，我還差一點就去當風濕免疫科的醫師。
有一次在門診的時候，看到一位病人一路點頭進來，我對在旁跟診的住院醫師們說，直覺上我認為這位病人可能有嚴重的主動脈瓣閉鎖不全，住院醫師都覺得很奇怪。我觸摸了他的脈搏發現他的脈搏搏動幅度非常大而有力，血壓收縮壓是一百八十毫米汞柱，舒張壓是四十毫米汞柱，更加深我的判斷。聽診時發現有一個像海鷗在叫的舒張期雜音，後來安排了心臟超音波檢查証實我的診斷，我教導住院醫師說：這個一路點頭其實就是De Musset’s sign，是嚴重的主動脈瓣閉鎖不全病人的一個表徵。我的這種直覺，是經驗跟知識的累積。
有一次我在門診看到一位女性病人臉上好像擦了腮紅一樣，再觸摸她的脈摶是非常的不規則，是心房氈動，我闢頭就告訴病人說：「你有二尖瓣嚴重狹窄」。這位病人說你剛看我一眼，摸我脈博就知道我是什麼病，她正是為這個疾病尋求治療。她驚我為神醫，以後非常地相信我，接受我給予的後續治療。
我行醫半世紀所發揮的種種正確直覺，要感謝我從醫以來所有教導過我的老師，特別是我的恩師洪瑞松教授及吳德朗教授，有他們臨床上的教導才使我有諸多直覺的能力。也盼望醫學後進，努力培養知識與經驗，不是為了神醫的名號，而是你的直覺就是病人的福氣。
再次強調：直覺不是憑空產生，直覺是經驗跟知識的累積！
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