【行醫隨筆11 一群醫界老兵的回憶饗宴】 高血鈣：一個常被忽略的問題
2024/10/22 18:15
我們日常生活中常常會聽說骨質疏鬆需要補鈣，血鈣不足除了造成骨質疏鬆外可以造成很多問題。有低就有高，高血鈣是一個常被忽略的事情，有很多的原因可以造成高血鈣，高血鈣有時會造成臨床上很多奇奇怪怪的症狀。身為一個腎臟科專科醫師，病人血液電解質的檢測與判讀一直是從醫以來念念在茲的。其中隱藏著許多學問和判讀陷阱，如果誤判或者遺漏常常會導入錯誤的醫療處置。在行醫經驗中，發現大部分的健康體檢都省略血中鈣和磷的檢測，因為遺漏會讓許多潛在疾病沒有被發現，甚至於使用了許多無效的醫療處置。所以筆者越來越覺得血鈣的檢測愈趨重要。本文分享幾個案例，希望可以提醒讀者多多注意自己的血鈣值。
案例一
五十多歲的停經婦女，門診主訴是全身說不出的疲倦有幾個月，食慾只有輕微減低，體重亦然，睡眠品質變的無法熟睡，使用許多安眠藥改善非常有限。做了許多內分泌檢查包含甲狀腺，腎上腺，女性荷爾蒙功能檢測，也做了癌症篩檢，都沒有明顯的異常。仔細病史詢問，自述幾個月前因為做了骨質密度檢測，醫師告知有骨質疏鬆，囑咐服用鈣片加維生素D，親戚也熱心介紹使用含鈣的健康食品。這個病史線索指向可能是血鈣過高及其原因。果其然病人血中鈣高達13.5 mg/dL(正常值上限是9.9mg/dL, 但是每個檢測醫療院所會有所不同)。但是檢測血液副甲狀腺值是正常。經過解說後，建議停掉所有鈣片和維生素D，一星期後，所有症狀都消失了。事後再教導使用正確劑量的鈣片和維生素D來維持骨質的密度。
案例二
三十歲男性，門診主訴尿路結石(腎臟，輸尿管)許多次，並且接受多次的震波碎石治療。因為反覆的復發，不堪其擾，想到門診詢問病因為何？有無斷根治療的可能？筆者認為對於一個反覆尿路結石的患者，需要全套的血液電解質檢測包括鈉、鉀、鈣、磷、鎂，還有血中尿酸值、酸鹼度檢測、尿液檢測，甚至於24小時收集尿量，計算排出的鈣、鉀、尿酸的量。但是因為收集24小時尿液有些耗時，常常在門診被省略掉。腎臟超音波檢查發現兩側腎臟有一些小石頭，血液鈣質呈現11mg/dL，進一步檢查發現血液副甲狀腺值超過正常值1.5倍。安排核子副甲狀腺掃描發現有一顆功能亢進(正常人有4顆副甲狀腺，位於甲狀腺後方)，電腦斷層檢查發現與核子副甲狀腺掃描一樣位置的副甲狀腺腫瘤。外科醫師根據上述檢查，施行單顆副甲狀腺腺體切除，病理報告是良性腺瘤，手術後病人血鈣值回復正常。衛教告知低鈉飲食，勿服用太多碳水化合物，每天至少要喝兩千毫升以上的水。
案例三
六十五歲女性，經由社區診所轉介至門診希望處置慢性腎臟病第三期。血液生化檢驗發現高血鈣，因為腎臟超音波沒有顯示腎臟萎縮，所以病人接受醫師建議做了腎臟病理切片檢查。病理報告發現是肉芽腫(granuloma)。細菌培養沒有發現類似結核菌存在於腎臟組織或血液中，癌症篩檢沒有發現潛在癌症，所以臆測診斷是類肉瘤(sarcoidosis)。經投予類固醇治療，病人血鈣值下降，腎臟功能漸趨穩定。
感想與提醒
在我多年行醫過程，雖然努力尋找病人高血鈣病因，但是仍有許多病人找不到合理的病因。透過經驗的學習，自己對於面對此類病人，一定仔細病史詢問，尤其是保健食品和用藥史。從經驗中學習到台灣高血鈣病人大部分是服用過量的鈣片和維生素D。雖然治療骨質不足或疏鬆，此類療法是正確的，可是醫療人員忘了提醒服用者須監控血鈣值，血鈣值間接反應身體鈣的容量，這些過多的鈣會沈積在血管，器官。倘若長期累積會有血管鈣化，心臟、肝臟、腎臟鈣化，骨頭和軟組織鈣化的風險，進而影響器官和肢體的功能。另一個高血鈣可能病因是慢性結核菌或類結核菌感染，此類細菌會潛伏在肺、肝臟、腎臟、骨頭、腸胃道、泌尿道等。但是常常臨床上沒有顯著症狀表現，現在可以經由血液抗體的檢驗做篩選，再經由血液或組織細菌培養確認診斷。對於反覆發生尿路結石患者，檢測血液鈣和尿酸濃度是必須的，因為尿液中兩者會互相結合結晶，尤其超過腎小管可以處理的飽和濃度時，結石就會發生。但是血鈣高如果是副甲狀腺腺瘤引起的，初期時兩者濃度可能只稍微超過檢驗值上限，所以需要持續追蹤血液濃度，當腺瘤越長越大，兩者濃度就會很明顯上升。至於癌症相關的高血鈣，常常臨床上很明顯，可能機轉會是骨頭轉移侵蝕，或者是癌細胞分泌一種類似副甲狀腺素的分子，讓鈣從腸子吸收增加或刺激蝕骨細胞使得鈣從骨頭釋出。但是也有許多非惡性腫瘤會使血鈣增加，機轉還未十分清楚。其他比較少見的如上述病例的類肉瘤、腎小管病變(遺傳、重金屬、毒物傷害等)。
小結是，臨床醫師面對高血鈣患者，需要經由病史，理學檢查做初步診斷，然後輔以全面的血液生化檢驗，最後根據上述檢驗結果，進一步做代謝荷爾蒙檢驗和影像學檢查。
結論
隨著時代進步，民眾醫學常識也隨之廣泛增長，五花八門的健康促進物質大量傳播，一個過去被忽略的鈣悄然堆積在人類身上。我們需要持續監控自身的鈣容量，使它成為健康促進因子，而不是隱形的殺手。
