新聞標題【民報】健保改革重點之我見
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健保改革重點之我見

 醫師、衛福部台北醫院前副院長 2017-10-13 10:16
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台灣健保內容無所不包,從致死性疾病到輕微病症,加上無所不包的給付內容,形成醫界感受的「被血汗」。(民報資料照片)
台灣健保內容無所不包,從致死性疾病到輕微病症,加上無所不包的給付內容,形成醫界感受的「被血汗」。(民報資料照片)

開業58年的台中順天醫院,敵不過眾多巨獸般的醫學中心,雖經試圖轉型,終究宣布在月中「熄燈」。媒體報導同一版的另一個新聞標題「地區醫院倒200家 外界歸咎健保給付不公」,重新燃起了醫界陳年舊疴之痛。

醫療結構「頭重腳輕」,需及時導正

健保署李署長上任後力推「分級醫療」,方向十分正確,但若有「健保給付」的修正為後盾,較容易有顯著成效。例如,依據「分級醫療」轉診的病人,仍然維持現有的給付標準,自行就醫的病人,健保給付應與現行辦法反過來,越是基層給付越高,醫學中心給付最低。而醫學中心依現行健保給付所損失的金額,則轉由自行就醫民眾負擔,唯有「以價制量」,才有望改變長久以來民眾就醫的習慣。

如果健保署以現行醫學中心的給付金額,支付給基層地區醫院,民眾到基層醫院看病,或許會只需負擔掛號費而不需負擔自負額。但是,相反的,不經轉診而自行到醫學中心就診,自負額將會提高到病人有感(細節請健保署精算),如此才可能改變多數民眾就醫的習慣。當基層地區醫院病人就醫數增加,營收隨著提高,也才有餘力多聘請各科醫師,加強基層醫療的實力。這才是健保長治久安的可行之道!

依照個人建議的改革計劃內容,若地區醫院給付最高,自負額最少(可能幾近於零),一般民眾自然會先到基層醫院看診,必要時再由基層往上轉診,如此才能達到「分級醫療」的目標。當然,少數願意自己負擔相對高額醫療費用者,希望直接到醫學中心看診,這也是他們的就醫自由。如此一來,醫學中心就不會如歷年來無止境擴張,彼此之間存在軍備競賽,透過「供給製造需求」模式,大量耗費健保有限的醫療資源。根據此項改革重點,醫學中心不但有望停止擴張,還可能因為「分級醫療」所空出的醫療資源,主動去爭取社會頂端的自費客戶群,最後或許還會為健保省下支出。當然,衛福部也要設定各級醫療機構的標準,透過醫院評鑑制度,來決定醫院等級,才不致有爭議中的某一兩家醫院,分明規模已符合區域醫院,卻有意停留在地區醫院之層級。

佔率偏高的藥費宜有部分負擔等方案

健保控制財務負擔的方案重點之一向來是藥品。在長期連續的調降藥價下,已給付品項又缺乏退場機制,此藥價政策再持續下去總會遇到極限,到彼時,基於台灣市場比起其他國家並不大,尤其是鄰近中國,如果多數國際藥廠選擇退出台灣市場,將延緩國人獲得較新科技的治療機會,影響國人健康,並非國人之福。解決新藥納保困境,可行之道不外乎以下,建議政府可從其中擇選試行。(1)合理適度提高保費,(2)輕小病症與其用藥退出健保,社區藥局納入分級醫療,由社區藥師承擔管理,(3)與廠商協議風險分擔方案,幫助新藥快速引進台灣,以及(4)病人部分負擔。

2015年底大選前,執政黨以多數國會優勢降低了多數人無感的每月數十元保費,並提高補充保費門檻,造成每年保費減少超過兩百億元,影響深遠重大。另外,無論一代或二代健保,都明文規定指示藥不給付,但截至目前,還約有一千個品項納保中。這些所謂的指示藥,其實就是用於控制輕小病症的症狀緩解。多數國人到海外會見證,沒有任何實施單一保險國家將小病症納入社會保險。先不論其他輕小病症,如皮膚症狀與胃腸不適等,光是感冒,每年台灣的健保支出近200億元。輕小病症的照顧與用藥指導,先進國家都是交付社區藥師執行。這個部份,食品藥物管理署也已做好配套措施。

不少先進國家實施藥品部分負擔,例如澳洲,英國,美國,瑞士,瑞典,德國,法國等,鄰近台灣的日本與韓國也實施藥品部分負擔,病人負擔比例大約為20-30%。現行健保法第43條規定「保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十,但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。」雖然後面但書提到,「主管機關於必要時,得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率,以定額方式收取,並每年公告其金額。」然而,健保署選擇後者,將「百分比」改成「固定金額的自負額」,且對於藥品部份負擔設有兩百元上限。如果不能回歸健保法規定的醫療費用依「百分比」收費,至少藥品的部分負擔應依「百分比」收取,預期會有以下效益:加速引進新藥新科技,改善藥物遵從性(調查顯示,可能高達一半的藥品沒有依照醫囑服用而丟棄,部分負擔可讓病人更為珍惜資源),減少新藥適用對象的限縮(目前許多新藥納保條件,設定了嚴格的給付範圍)等。

在藥廠部分,可參考其他國家推行風險分攤協議(又稱納保協議)。對於高單價與較高財務衝擊的新藥或擴增給付案,訂有合理的還款協議計畫,根據該產品的財務負擔或臨床表現。透過協議,廠商有機會保留可接受之掛牌價 (台灣健保網站價格完全開放,很多國家會作為參考價),但健保實際支出可以減少。

改變3.2%GDP承擔100%國民的健保負荷

不合時宜的政策,如果擔心既得利益者的反彈而不及時修正,總會面臨崩盤之時,屆時再來處理,面臨的反彈更大,更困難處理,如同之前的年金改革事件。最後,個人再提供一些醫療健保數字供參。2016年OECD國家經常性醫療支出GDP佔率平均9.8%,其中鄰近國家韓國7.2%,日本11.2%,此項數字包括醫學美容,保健食品,與許多自費醫療相關消費等,台灣為6.1%,其中屬於健保支出僅佔3.2%GDP。此3.2%GDP涵蓋了99.7%國民,為全球公辦保險國家僅見,被醫界譽為奇蹟。此外,台灣健保內容無所不包,從致死性疾病,重大疾病,罕見疾病,到輕微病症,例如感發燒咳嗽流鼻水,胃腸不適等,上述奇蹟加上無所不包的給付內容,形成醫界感受的「被血汗」。因此,台灣健保雖長期被全球稱譽不已,但並無其他國家效法學習。

以上為個人對於健保改革提出的兩個方向供參,重點包括修改給付制度以落實分級醫療,以及,兼顧藥品費用管控與治療品質方案。這兩個重點,個人以為促成健保長治久安之當務之急與可行方案。


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