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【藍圖】窮、菸、病、死?美國經驗看吸菸階級問題

2017-06-23 10:40
在美國,受制於菸商無孔不入的遊說力量,要提高菸稅的努力往往受到挫折,在台灣,提高菸稅倒是很容易就通過了,菸稅能在經濟上直接減少抽菸,本身是救人政策,值得高度肯定。圖/取材自pixabay
在美國,受制於菸商無孔不入的遊說力量,要提高菸稅的努力往往受到挫折,在台灣,提高菸稅倒是很容易就通過了,菸稅能在經濟上直接減少抽菸,本身是救人政策,值得高度肯定。圖/取材自pixabay

美國原本是癮君子國度,好萊塢電影裡頭的明星總要來根菸,過去美國到處可見到人們吞雲吐霧,不分階級,甚至抽菸還一度成為富人階級奢華品味的象徵,但是這點在1964年天翻地覆,由於醫學報告明確指出抽菸與多種致命疾病的關係,這下子全美開始積極推動戒菸運動,經過三十幾年的努力,戒菸運動卓然有成,如今在美國的繁華市區逛街,經過有機生鮮超市,以及精品商店,可能一整天都見不到半個癮君子。但這不代表美國人都不抽菸了,而是呈現出一個意外的問題:抽菸變成了一種階級劃分。

就統計來說,美國人只剩下15%成人抽菸,來到歷史新低點,這可說是戒菸運動的勝利,但是這15%的分布卻十分不平均,以教育程度而言,擁有大學學歷的美國人,自1965年以來,抽菸率大降83%,相對的,只有高中肄業學歷的美國人,抽菸率只下降39%;25歲以上成人中,高中肄業者有24.2%抽菸,高中學力GED文憑者有34.1%抽菸,上大學者僅有7.4%抽菸,而大學畢業生更只有3.6%抽菸。

以收入來區分,1965~1999年收入最高的美國人抽菸率大降62%,收入最低的美國人卻只下降9%。越窮的人抽菸率越高,貧窮線以下的窮人有26.1%抽菸,相反的貧窮線以上只有13.9%抽菸,窮到沒有任何醫療保險者有27.4%抽菸,只有聯邦醫療保險者有27.8%抽菸,相對的有良好工作、收入,因而可負擔美國民間醫療保險者,只有11.1%抽菸。

一個月要花5千台幣抽菸!愈窮愈抽菸 煙愈抽身體愈差 

現在還在抽菸的美國人集中在鄉間、窮困地區,反映出來的結果相當驚人,美國疾病管制局資料顯示,理當空氣較好的鄉間,肺癌發生率卻比城市居民高出18~20%。

這個道理也很容易理解,就像蘇東坡在評論張良生平的《留侯論》中所提出的看法,「千金之子不死於盜賊」,越有錢的人,要是生命受到威脅,損失越大,所以理當越愛惜自己的生命,美國的富人正是如此,當他們愛惜生命到不惜花上多點錢也要吃有機食品、生機飲食,又怎麼可能會抽菸呢?於是在菁英階級的社會與生活環境中,抽菸問題幾乎完全消失了,菁英階級很可能一整天都見不到半個抽菸的人。

但是在中下階層狀況可就完全不同,越窮的人不僅本身抽菸率高,也因為周遭的人抽菸率高而更容易吸入二手菸,因而造成相關疾病發生率大增,不論是慢性阻塞性肺炎、心血管疾病,以及癌症,更諷刺的是,調查發現,窮到連溫飽都有問題的家庭,抽菸率反而最高,吃不飽卻點菸來抽讓中上階級搔破頭也無法理解,但這卻是窮人的日常,調查估計美國窮人每周花上43美元抽菸,相當於1300元新台幣,這筆開銷威脅到窮人購買食物的預算,直接導致他們吃不飽,但窮人卻會決定把錢拿來抽菸,因為反正都吃不飽,不如來根菸讓自己覺得好過點,類似情況不只發生於美國,這是普世現象。

菸商的商業決策又加重了此一循環,由於富人已經很少吸菸,就算吸菸,富人也有充分的社會資源支持,很容易戒菸,菸商很快發現不可能保住富人市場,但是「越窮就越抽菸,越抽菸就越窮」的窮人市場,卻是菸商的樂土,尤其是窮人竟然寧可不吃飯也要抽菸,抽菸成為「剛性需求」,這讓菸商很快理解,與一般商品總是必須進攻中產階級以上族群不同,菸得要鎖定窮困族群,菸商對這些日子難過因而易受誘惑的窮困族群拼命招手,行銷預算全力集中在征服他們,這些成功的商業行動,更加重了窮菸循環。

抽菸就越容易生病,生病又越窮,窮到無法看病,於是就早死。窮、菸、病、死在美國成了魔咒循環。在台灣,由於有全民健保,抽菸窮人不至於無法看病,但是對健保產生沉重負擔。

菸捐的用途 應該用在長照 還是窮人身上?

由於窮菸病死成了明顯的嚴重階級社會問題,美國政府與民間都積極投入,努力研究如何阻止這個致命循環,最後發現要窮人戒菸實在是比登天還難,許多研究都發現,確定最有效的方式,就是課徵高菸稅以提高菸價,讓窮人因為買不起而減少抽菸,或最終放棄抽菸。

在美國,受制於菸商無孔不入的遊說力量,要提高菸稅的努力往往受到挫折,在台灣,提高菸稅倒是很容易就通過了,菸稅能在經濟上直接減少抽菸,本身是救人政策,值得高度肯定,但是,台灣將菸稅規畫用來「吸菸救長照」,從最窮困早死的階層課徵菸稅,拿來補貼長照需求,不免引發公平正義與否的質疑。

美國推動菸稅的組織大多認為,菸稅的收入,應該取之於窮人,用之於窮人,菸稅應該用在推廣戒菸,提供諮詢顧問、心理輔導、社工支持、尼古丁替代療法,讓大多數窮人能脫離窮菸循環,最終逐漸減少抽菸族群,菸稅收入本身也將收入漸減,最後大功告成而與窮菸病死問題一併消失,在此同時,國家可省下可觀的健保支出,經濟也省去許多因為窮菸病死循環造成的生產力損失,社會更能減少無數悲劇。

菸稅不應該只是被視為單純的收入來源,而可以有更重要的意義,國家財政平衡也不應只是挖東牆補西牆,有個洞就到處找個東西來填塞,美國的相關研究與對菸稅如何應用的思維,在我們規劃菸稅如何使用時,值得參考。

【相關連結】《America's new tobacco crisis: The rich stopped smoking, the poor didn't》


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