【行醫隨筆13 一群醫界老兵的回憶饗宴】 先生緣、主人福！
2024/11/19 10:32
台灣民間有一句俚語「先生緣、主人福」，難不成看病還跟緣分有關嗎？當然不是，而是說「與醫師有好機緣的話，是病人的福氣」。因為醫師如果沒有找出患者真正致病的病因來對症下藥，病人才會久病不癒。但是有些病人的病情複雜，的確不容易很快就被診斷出來。但若是有了好機緣，遇到有經驗的醫師一眼就看出名堂，或是疾病本身莫名其妙露出了蜘絲馬跡，恰好被醫護人員發現或思考到，讓病人多年的沉痼獲然得到解決，這就是病人的福氣。
我從林口長庚轉到高雄長庚的第一件工作，就是幫一位陳姓的先生裝置心臟節律器。故事是這樣的：陳先生在高雄是一位有名望的士紳，因為常常突然昏倒甚至抽搐，造成他很大的困擾。他拜訪了台灣各個醫院遍尋名醫，甚至大遠飛到美國的幾間醫學中心尋求診斷及治療，都沒有真正的答案，還曾被當做癲癇發作而給予抗癲癇的藥物治療，但是這種不定時的昏厥還是不斷的發生，給他莫大的痛苦與不便。就在民國七十七年十月左右，我到高雄長庚就職的第一天晚上，他經由朋友介紹來看我的老師洪瑞松教授門診，因為是下班後，當時就由我自己來幫跟他做心電圖檢查，好巧不巧，他突然有十四秒沒有心跳，發生了所謂的〔陣發性房室傳導阻斷〕，所幸這位陳先生當時是躺在檢查台上，才沒發生昏厥的情形。一般人在正常狀態下，如果站立三秒鐘沒有心跳就可能會昏厥，如果躺著七到九秒沒有心跳，就可能會發生抽搐的症狀。這一張陣發性房室傳導阻斷心電圖的副本，到現在我依然保存，除了做為教學生及後輩的教材，也曾作為心臟專科醫師考試的題目。
陣發性房室傳導阻斷是一種極為罕見的心臟傳導疾病，多數的醫師都僅能透過少數的病例報告才知道有這種疾病的存在。由於發作的不可預期性及發作時間短暫，通常無法檢查到直接診斷的證據，導致反覆性昏厥甚至心因性猝死，就算安排攜帶二十四小時行動心電圖檢查也不一定會被診斷出來。臨床上很少人能幸運被診斷出來，一旦被診斷，只要接受心臟節律器的植入，病人的症狀就可以完全改善。坦白講，這位病人很幸運地在由我親自做心電圖的當時，突然出現了陣發性房室傳導阻斷，這他就是他多年來發生昏厥的原因。因為無法預測什麼時候會再發生，我們當下決定馬上為他進行心臟節律器的植入手術，所以當天晚上就由我跟心臟外科謝敏璋醫師聯合幫他實行手術。這位先生經過心臟節律器植入後，再也沒有發生昏厥抽搐的情形，他多年的沉痼終於得到解決。十幾年後，這位病人八十歲左右因其他部位的癌症而往生。最近跟這位先生的公子一起用餐，他也提起當年的往事，很感謝我跟他父親的這段機緣，診斷出這種罕見的疾病〔陣發性房室傳導阻斷〕，並裝置心臟節節律器，解決他父親多年的問題。
另外一個故事也真的是先生緣、主人福：
話說我的恩師洪瑞松教授，有一天心血來潮，明明下班了卻突然繞去台北長庚急診巡視(那時候他是長庚醫院的內科部部主任)。有一位實習醫師看到洪教授的到來便喊說：教授！教授！這邊有一個很奇怪的病人！這位病人突然發生兩腳麻痺沒有辦法行動的現象，很像歇斯底里。洪教授經過詳細的病史問詢及身體檢查，發現這位病人確實兩腳運動功能喪失並且沒有知覺，但更重要的問題是兩腳都沒有脈搏！洪教授覺得很奇怪，他初步認為有兩種可能情況：一種是主動脈剝離（主動脈連接心臟，是心臟射出血流後的最大血管，從胸部延伸到腹部，如果發生剝離也就是血管內層突然裂開，是非常危急的重症），另一種情況更為罕見，可能是腹主動脈的底端突然被某種異物卡住，造成兩側股動脈血流堵注，洪教授猜測最大的可能是心臟黏液瘤從心臟掉出來。這位病人沒有厲害的胸痛，不像主動脈剝離。所以他趕快地把病人送到林口長庚，聯絡了放射診斷科緊急做了血管攝影，檢查結果真的發現有一個異物像是腫瘤卡住了腹主動脈底端，形成兩側股勳脈阻塞，造成病人兩腳缺氧進而發生行動不良麻痺的現象。團隊馬上聯絡心臟外科醫師緊急開刀，解決了這個病人的問題，也等於救了這個病人的生命。而切除腫瘤的病理報告真的是心臟黏液瘤，我的恩師洪瑞松教授真是神醫。無獨有偶的一年後在高雄長庚也有類似的一個病例，因為有先前的經驗，很快的被診斷出來而順利加以開刀治療。
心臟本身很少有腫瘤的發生，少於0.1%。如果有，通常是身體其他部位轉移過來的。最常見心臟本身的腫瘤是黏液瘤，這種黏液瘤通常都是由心房中膈長出來，有一個莖黏在房中膈，可以在右心房也可以在左心房產生。一般而言病人通常沒有症狀，都是心臟超音波檢查中無意發現的。但是一旦它掉下來，可能會造成血管栓塞、腦中風或類似以上病例的情況。另外如果它長到過大時，就會造成心臟出口的阻塞，心臟就沒有辦法把血液打出去，病人可能就會發生昏厥或猝死。心臟黏液瘤在病理型態學上雖然是良性的，但是臨床上的表現卻非常惡毒，最好的診斷只有靠心臟超音波或電腦斷層。所以一旦病患被發現患有心臟黏液瘤，通常就要緊急接受開刀摘除。像這種心臟黏液瘤掉出來卡住主腹主動脈的情形少之又少，都是極為罕見的病例報告。當年如果沒有洪教授的臨時起意到台北長庚急診巡視，又沒有當天的實習醫師雞婆靈敏提問，這種病例恐怕就無法得到診斷，團隊也沒有辦法解救這個病人的生命。
我在行醫回憶錄第一篇文章「人工智慧能不能取代醫療」中提到人工智慧在臨床診斷的應用。坦白講像本篇以上的兩種病例，除非人工智慧有學習過，否則這種少之又少的病例，有可能一輩子都不會被診斷出來，臨床醫學上真的有「先生緣、主人福」！
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