【行醫隨筆27一群醫界老兵的回憶饗宴】身體診察的藝術(上）
2025/05/20 12:04
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2025/05/20 12:09
在前面的一些文章中，陸續都提到在行醫過程中，看病的第一步是診斷，要先有診斷而後才有治療。而傳統疾病的診斷就是四個步驟：第一步是病史的詢問，第二步是身體的診察，第三步是實驗室或影像學的檢查，第四步是運用邏輯思考去做鑑別診斷。基於病史的詢問及身體的診察先做出初步的臆測，才能縮小範圍，去安排必要的實驗室或影像學的檢查來佐證，否則就淪為亂槍打鳥式的檢查。我們不否認亂槍打鳥式或所謂鋪天蓋地的做法，有時候的確會有意想不到的發現，而獲得本來無法臆測的診斷，但這畢竟是少數。現在很多亂槍打鳥式或鋪天蓋地式的做法，或所謂防衛性的檢查，某方面而言是迎合病人的喜好，但實際上卻是浪費了很多的金錢及時間，尤其是不少的健保資源，這也是健保一直虧損的理由之一。
在〔醫學的藝術〕這本書中很強調病史的詢問及身體診察的重要，這是目前人工智慧在醫學上還沒有辦法取代的領域。我的恩師洪瑞松教授及吳德朗教授都非常重視身體診察的重要，所以我在這方面也很努力鑽研。西方醫學的身體診察跟中醫的「望、聞、問、切」是一樣的，中醫沒有西方醫學的聽診，聽診器是西方醫學發明的，就心臟科或胸腔科而言，聽診尤其重要，我在後面會有詳述。
「望」就是視診，很多的疾病及病人的狀況，從他的面相或外表就可以診斷出來，簡單如貪血、黃疸等；困難的如上一篇〔直覺是知識和經驗的累積〕的文章中，所提到的黏液性水腫或硬皮症等。而某些特殊的疾病有其特殊的外型，從外表就看得出來，如：馬凡氏症候群(Marfan syndrome)，其實這不是直覺，而是經驗和知識。我曾在有些學會作過這方面的演講，也在醫院裡幫住院醫師或實習醫師開了一堂課叫做「臨床面相學」，就是教導年輕醫師如何從面相及外表就可以診斷出很多疾病，我收集了很多資料，希望將來能夠出一本臨床面相學的書，以告慰恩師洪瑞松教授在天之靈。
「聞」是靠嗅覺來收集病人的氣味藉以幫助診斷，醫學上有一些疾病會導致病人體味、呼吸、汗液或尿液發出特別的氣味，而這些氣味可以作為診斷的輔助線索。例如：尿毒症患者呼吸會有尿味或氨味，糖尿病酮酸中毒時呼氣會有水果味或指甲油（丙酮）味，消化不良或胃幽門螺旋桿菌感染時，口氣有時會有腐敗或酸臭味…等等。
「問」則是詢問病情，了解疾病進行的始末，收集足夠的線索。問病情也是一門高深的學問，菜鳥醫師往往不知道怎麼問，而老經驗的醫師就能句句問到重點。而且，問診除了「問」，還要「聽」，要有耐心聽病人的訴說，然後從其訴說中更深入地問。問診功力高的醫師，大概問完病情後，對診斷已有七、八成了然在心。
中醫的把脈就是「切」，而「切」在西方醫學而言就是叩診(percussion)及觸診(palpation)。叩診是用手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動產生音響，再根據聽到的震動和音響特點，來判斷被檢查部位的臟器有無異常的一種方法。觸診（Palpation）則是用手觸摸身體的檢查方式，醫師透過觸感來判斷病人體內器官是否有異物，並衡量該物體之大小、形狀、堅硬、及位置，來診斷出疾病其進行的狀況。目前能夠真正做好叩診及觸診的醫師已經不多了，這兩項傳統的技術已逐漸失傳而被醫學影像所取代。在醫學的藝術這本書中。何瑞光醫師也相當感慨，他說醫院的外科醫師同僚跟他說，目前在急診室，急性腹痛的病人己經很少有醫師會對病人進行身體診察。過去我們醫師診斷急性盲腸炎除了病史外，醫師會觸摸腹部，靠著一些不同的徵象及異狀來懷疑是否為急性盲腸炎，才決定是否需要進一步開刀；現在外科醫師到急診，診斷盲腸炎的第一句話就是有沒有做電腦斷層檢查，時代已經不一樣了，影像醫學的進步改變不少診斷上的思維。但是，電腦斷層的設備不是隨處都有，診所、小醫院或離島、山地等偏遠地方的醫師，還是要靠身體診察的技術才能判斷病人的病情。
叩診、觸診及聽診的診察技術，在每一個科別都會有用到的地方及時候。聽診在心臟科使用的最多，因為心臟跳動會發出聲音，就好像在述說「心聲」，只有知音的醫師才聽得懂它，其實心臟科醫師有點像物理學家，靠著心臟的跳動、震動、發出聲音來診斷疾病。叩診及觸診在腹部的檢查，特別是肝臟的檢查特別重要，而肝臟不只在肝病時會腫大，特別的是某些心臟病也會引起肝臟腫大，甚至使肝臟會隨著心臟跳動，如嚴重三尖瓣閉鎖不全或主動脈瓣閉鎖不全的病人，兩者引起的肝臟跳動方式不一樣，如何鑑別診斷就是一種藝術。所以心臟科醫師也要學會如何扣診及觸診肝臟，在醫學的藝術這本書中就有一個章節在討論觸摸的藝術。
醫師對病人進行身體診察時，要注意避免引起病人或家屬的誤解。因為叩診、觸診及聽診都會跟病人身體有所接觸，尤其是觸診，所以在做這些診察的時候，一定要跟病人或家屬解釋清楚，為什麼要做這個檢查，及怎麼去做這個檢查，尤其是女性的病人或是觸摸敏感部位的時候，一定要有其他護理師在旁邊，才不會引起不必要的誤會或紛爭。而病人及家屬也應該了解，有時候觸摸身體在診斷上來是必要的一個行為，不能避免。我曾經看過一篇文章，是一位老監察委員為了紀念他的亡妻所寫的：有一天他到他太太的病房，看到一位年輕的醫師在他的太太腹部上下其手，好像在輕薄他的太太，他非常憤怒還向醫院提告。在我看來，這位年輕的住院醫師只是在做身體診察過程中的腹部觸診，以查看肝臟腫大的情況，或許當下病房無人沒有辦法向家屬解釋，因趕時間而便宜行事。坦白講有誰會對八十多歲罹患肝癌且已經陷入肝昏迷的老婦人輕薄。彼此之間的溝通及誤會沒有弄清楚，這也是醫病關係中常見的難處。
在我學習觸診這門診斷技巧的過程中，我永遠記得當年在台北榮總擔任住院醫師時發生的故事。當時我跟隨肝膽腸胃科主任羅光瑞醫師查房，他教導我觸摸病人肝臟的技巧，他說病人肝臟有腫大，要我觸摸病人的肝臟看看能感覺出什麼異樣，那時候我站在病人的左側伸手就去觸摸，沒想到羅主任很生氣地朝我喊了一聲「過來右邊」，我霎時嚇了一跳也非常尷尬。羅主任說你要學就要學習正統正確的方法，原來觸摸病人的腹部要在病人的右側，他還親自帶著我的手去觸摸病人的肝臟。這一幕我永遠不會忘記，而那一句話：「要學就要學習正統正確的方法」，到現在一直是我的座右銘。羅主任最後還昇任台北榮總的院長，他也是我的恩師貴人之一，我還差點去當肝膽腸胃科醫師。後來我到林口長庚醫院，還曾經跟著現在中央研究院的院士廖運範教授，在他的門診學習如何觸摸病人腹部及肝臟的技巧，雖然我後來走上心臟料專科之路，但兩位恩師對我的指導至今記憶猶新。
身體診察是行醫過程診斷病人疾病的必要，有很多的技巧，將些技巧發揮到極致，就是藝術的最高表現。
