國內今年首例本土傷寒病例遭排除，衛福部疾管署今（11）日表示，原於8月6日公布的中部70多歲女性傷寒確定病例，經進一步進行菌株全基因定序後，確認實際為「非傷寒之沙門氏菌」，並於8月10日排除傷寒病例。疾管署發言人林明誠表示，這是國內傷寒檢驗史上首次發生實驗室誤判，經查為血清凝集試驗人工判讀誤差，未來將要求認可檢驗機構落實「雙人核對」機制，降低偽陽性誤判風險。
今年首例本土傷寒 全基因定序後「大翻盤」
疾管署原於8月6日公布，今年出現首例本土傷寒確定病例，為中部1名70多歲女性，近期沒有國內外旅遊史，7月中旬開始出現發燒、腹瀉等症狀，且持續未改善，之後至急診就醫並住院治療。
疾管署表示，該個案由就醫醫院的認可實驗室於7月下旬採檢，檢體檢出傷寒桿菌，因此進行通報，並經系統自動研判確定。
由於該個案是今年首例本土傷寒病例，疾管署為執行流行病學監測，進一步針對該菌株進行全基因定序，結果確認菌株其實是「非傷寒之沙門氏菌」。
疾管署因此依據「傳染病檢驗機構品質保證作業要求」，要求該認可實驗室更正報告，並於8月10日排除本件傷寒病例，同時針對此次實驗室品質管制不符合事件進行原因登錄及分析，以及必要的矯正與預防措施。
血清凝集試驗判讀誤差 微弱反應可能造成偽陽性
林明誠表示，經查本次誤判主要是檢驗流程中的血清凝集試驗人工判讀誤差所致。傷寒桿菌與其他特定細菌病原，在單項血清凝集試驗中可能存在交叉反應機率，微弱的凝集顆粒容易因操作者經驗不足、試劑效價下降，或反應時間掌控不當而被誤判，進而造成檢驗結果判讀出現偽陽性。
林明誠表示，這也是國內傷寒檢驗史上首次發生實驗室誤判案件。由於此次屬於血清凝集反應弱陽性，疾管署並未規劃懲處，而是要求相關檢驗機構改善檢驗流程。
未來陽性結果須「雙人核對」 逐項確認資料
疾管署已要求傷寒認可檢驗機構，依據檢驗程序確認傷寒桿菌生化特性後，若血清凝集產生陽性反應，必須落實「雙人核對」機制。檢驗機構也須逐項確認各項檢驗資料無誤後，才能發布檢驗結果，以降低因人工判讀造成誤判的可能性。
個案已康復出院 排除傷寒後無須追蹤
疾管署表示，該名女性住院期間由醫師依臨床專業進行評估及提供治療，已於8月5日康復出院。
依據疾管署傷寒防治工作手冊規定，若為傷寒確定病例，須於連續3次糞便檢驗陰性後，才能解除追蹤管理。
該名個案原定於8月19日進行首次糞便採檢，但因疾管署已於8月10日判定排除傷寒感染，因此無需進行後續採檢，也不需要接受傷寒病例追蹤管理。